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Démêler le vrai du faux

LA SANTÉ DÉVOILÉE

Crédits photographiques - 1ère de couverture : Fotolia / Photographies pages 13, 15, 22, 25, 27, 45, 51, 69, 70, 80, 87 : Myriam Voreppe ; pages 19, 23, 75, 83 : iStockPhoto ; pages 47 : LEEM ; pages 49, 67 : Shutterstock ; pages 52, 84 : Thinkstock / Graphiques et cartes : Fondation APRIL Santé Équitable.

Fondation APRIL Santé Équitable 114 Boulevard Vivier Merle 69003 Lyon - France

ISBN : 978-2-9537284-0-8

Pourquoi « La santé dévoilée » ?

a Fondation d’entreprise APRIL Assurances pour une Santé Équitable a pour mission d’éclairer le grand public sur les différentes façons de comprendre la santé, sur les principes, idéologies et intérêts qui gouvernent le monde de la santé, sur les flux d’argent qui y circulent, ainsi que sur les bénéfices ou désavantages réels que nous en retirons. Pour développer son action, quel meilleur moyen pour la Fondation que d’apporter au plus grand nombre des informations simples et robustes pour permettre à chacun de mieux s’orienter dans la conduite de ses choix de vie et dans ses décisions de soins face à un système avare d’explications compréhensibles?

À travers ce livre, la Fondation APRIL Santé Équitable veut engager la mise en transparence de ce système devenu opaque car trop complexe. Cet ouvrage balaye un certain nombre d’idées reçues, en démystifie certaines, nous invite également à passer de l’autre côté du miroir, afin que chacun puisse comprendre les enjeux et pouvoirs des différents acteurs ou déterminants, pour aborder d’un autre œil les problèmes de santé du 21èmesiècle.

Partant du constat que jusqu’ici aucune loi n’a abouti à la rénovation radicale du système, puisse notre éclairage être salutaire pour tous ceux qui cherchent un sens derrière les mots!

Patrick Petitjean

Président de la Fondation APRIL Santé Équitable

Préface

ans la mythologie grecque, Asclépios, dieu de la médecine équivalant à Esculape chez les romains, délègue auprès des humains ses deux filles, Hygie et Panacée, pour l’assister dans les soins qu’il leur porte.

Alors que Panacée aide son père en préparant des médicaments, ou « panacées », à partir de diverses plantes, Hygie s’efforce de limiter les interventions de celui-ci en suggérant aux hommes quels aliments manger et quelle « hygiène » de vie adopter pour prévenir les maladies, souffrances et autres maux.

Des deux sœurs, Hygie a été sans conteste la plus honorée durant l’Antiquité et considérée comme une puissante divinité en charge du plus précieux des biens de l’homme : sa santé.

Bien avant nos sociétés modernes et bien avant les spécialistes de santé publique, les hommes et les femmes ont compris que les aliments, l’environnement et les comportements de la vie comptaient tout autant, si ce n’est plus, que les médicaments pour être en bonne santé. Mais, que reste-t-il aujourd’hui de ces préceptes antiques ? Qui se souvient encore du rôle de l’hygiène, dans l’histoire de la santé des populations ?

Au cours du dernier siècle, en particulier dans les sociétés occidentales, l’effet conjugué des découvertes thérapeutiques et d’une pro-tection sociale efficace permettant l’accès du plus grand nombre à ces découvertes, a substitué à la notion assez large de « santé » celle plus réductrice de « soin ». Cette évolution a entraîné deux effets néfastes: l’abandon de la santé à la seule thérapeutique et, son corollaire, l’augmentation croissante des dépenses consacrées aux soins pour un gain de moins en moins important en termes de santé.

Va-t-on et peut-on continuer longtemps dans cette direction ou est-il possible d’imaginer d’autres futurs possibles, ces futuribles auxquels nous conviait Bertrand de Jouvenel? Pourquoi ne pas innover et imaginer un monde dans lequel la santé serait un «construit », un bien symbolique pour lequel chacun de nous s’engagerait et en même temps engagerait ses enfants et sa famille, son groupe tout entier ?

Vivre en bonne santé n’est pas facile pour tout le monde, tant sont nombreuses les contraintes de tous ordres qui déterminent nos comportements et notre état de santé. Mais tout ne peut êtrejoué d’avance...

Éduquer, apprendre à se nourrir, prendre soin de son corps et l’entretenir au quotidien, tels sont pour chacun de nous les déterminants individuels d’une vie en bonne santé où chacun de nous doit investir et « donner » pour « gagner ».

Dans cette nouvelle utopie qu’est « la santé toute la vie », le système de santé n’est plus réduit au seul système de soins, l’engagement personnel vient interagir avec les déterminants génétiques et sociaux pour adapter son hygiène de vie et ainsi se faire lemoteur d’une santé raisonnée, à la fois propre à chacun et collectivement inscrite.

La première étape de cette démarche passe par une amélioration de la connaissance du système de santé actuel et de ses déterminants tant socioculturels que politiques et économiques.

Si Panacée est nécessaire pour s’occuper de nos maux, Hygie a toute sa place pour les prévenir, les éviter, et nous aider à vivre en bonne santé.

Alors bonne route dans ce début du chemin qui mène au retour d’Hygie aux côtés de sa sœur Panacée.

Bruno Rousset

Président du groupe APRIL

L’histoire commence comme ça ! Elle reflète la complexité des facteurs globaux ou des conditions qui déterminent si les hommes sont en santé ou pas.

« Pourquoi Éric est-il à l’hôpital ?

Parce qu’il a une grave infection à la jambe.
Pourquoi a-t-il cette infection ?
Parce qu’il s’est coupé gravement à la jambe et qu’elle s’est infectée.
Mais pourquoi cela s’est-il produit ?
Parce qu’il jouait dans le parc à ferraille près de l’immeuble où il habite et qu’il est tombé sur un morceau d’acier tranchant qui s’y trouvait.
Mais pourquoi jouait-il dans un parc à ferraille ?
Parce que son quartier est délabré. Beaucoup d’enfants jouent là sans surveillance.
Mais pourquoi habite-t-il ce quartier ?
Parce que ses parents ne peuvent se permettre mieux.
Mais pourquoi ses parents ne peuvent-ils habiter un plus beau quartier ?
Parce que son père est sans emploi et que sa mère est malade.
Mais pourquoi son père est-il sans emploi ?
Parce qu’il n’est pas très instruit et qu’il ne peut trouver un emploi.

Pourquoi ?

– Mais pourquoi… ? »

Extrait de Pour un avenir en santé : deuxième rapport sur la santé de la population canadienne.

Chapitre 1

La santé en questions

Pourquoi est-on en bonne santé ? Quelles sont nos chances de le rester ? Doit-on se soigner pour être en bonne santé ? Sommes-nous tous égaux face à la santé ?

ais pourquoi Eric est-il à l’hôpital ? Parce que son père n’est pas instruit… Prise par ses extrêmes, l’histoire racontée dans l’encadré ci-contre paraît absurde, et pourtant elle traduit la distance qui sépare la santé du soin. Elle montre aussi, sous la forme d’une parabole, que le recours aux soins n’arrive qu’en fin de course alors qu’en amont interviennent de multiples facteurs, qui concourent à l’état de santé en mal ou en bien. Le système de soins n’est pas « le seul responsable » de notre état de santé, loin s’en faut. De cette approche « à l’envers » naît une idée qui peut paraître étonnante : il n’est ni suffisant, ni même obligatoire de se soigner pour être en bonne santé !

ÊTRE OU NE PAS ÊTRE EN BONNE SANTÉ…

Sans remettre en question le rôle et l’utilité des systèmes de soins, Robert Evans défend l’idée qu’il se peut que les sociétés occidentales se soient engagées sur de fausses pistes, en investissant massivement sur les systèmes de soins dits « curatifs », essentiellement organisés autour de la prise en charge de la maladie. Pour lui, il faut s’intéresser davantage aux causes de la maladie, car au fond le système de soins ne devrait être là que pour soigner et non pallier les déficits sociaux, environnementaux, économiques… La santé ne se résume pas aux soins.

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) définit la santé comme «un état complet de bien-être physique, mental et social», sans se limiter à la seule absence de maladie ou d’infirmité. Dans cette conception, la santé est un état idéal auquel aspire tout êtrehumain, un concept personnel que chacun est appelé à définir : il est impossible de le faire d’une manière unique, acceptable pour tous, en tout lieu et en tout temps. La réalisation de cet état de santé dépend donc de facteurs multiples et variables.

Conseiller du gouvernement canadien et de plusieurs organismes publics européens, l’économiste Robert Evans s’est penché à partir de 1992 sur la question des déterminants et des facteurs de santé. À partir d’études comparatives sur les systèmes de soins et leurs modes de financement, il conclut que «les sociétés modernes consacrent une part très importante de leurs richesses, (…) de leurs efforts et de leur intention à tenter de maintenir et d’améliorer la santé des individus qui constituent leurs populations», des efforts qui «passent principalement par les systèmes de soins, ce qui ne fait sans doute que traduire une conviction : le principal déterminant [de la santé] serait l’accès à des soins appropriés». Il se demande alors : « Mais si ce n’était pas vrai ? Si les principaux déterminants de la santé des populations se situaient ailleurs ?»

En posant publiquement la question : « pourquoi certains sont-ils en meilleuresanté que d’autres ?», Robert Evans met en évidence « les rapports étroits entre position sociale et inégalités de santé », dans un monde où le risque de décès des 20 % les plus pauvres est près de 2,5 fois plus élevé que le risque de décès des 20 % les plus riches.

Plus généralement, de multiples études scientifiques ont établi que l’état de santé des individus et des populations était le résultat d’interactions complexes entre de multiples facteurs souvent plus influents que les soins : le patrimoine génétique, les expériences de la première enfance, les situations économiques et sociales (notamment les conditions de travail), les comportements individuels (alimentation, risques du tabac et de l’alcool, façon de se soigner), mais aussi l’environnement géographique et climatique. Ces déterminants de la santé sont à l’origine d’inégalités qui sont parfois difficiles à réduire ou contre lesquelles les mesures de lutte, d’information, de prévention et de soutien, ne sont pas encore assez développées.

Les inégalités se constituent dès l’enfance : l’inné et l’acquis

Les inégalités génétiques et biologiques : seule la

recherche peut contribuer à les réduire

Le patrimoine génétique constitue la première des inégalités devant la santé. Elle est déterminée avant même la naissance par les maladies des chromosomes et des gènes, qui concernent 1 à 2 % des naissances, et touchent 25 millions de personnes en Europe et 3 à 4 millions de personnes en France. Ces enfants doivent vivre avec une maladie qui impose souvent des soins lourds et réduit parfois sensiblement leur espérance de vie elle-même.

Ce sont des maladies dites «rares», parce qu’elles touchent moins d’une personne sur 2000. Ce faible effectif de patients pour chaque pathologie en complique le diagnostic, parce que leurs signes sont peu connus et difficilement identifiables. Cela complexifie également la recherche et la mise au point de traitements, tant du point de vue scientifique que financier.

Mais les inégalités génétiques existent aussi pour des maladies fréquentes, telles que l’obésité ou le cancer : on sait maintenant que certaines personnes sont plus exposées que d’autres à ces pathologies dites multifactorielles, parce que leur apparition renvoie à divers facteurs génétiques et environnementaux. Ainsi, les facteurs génétiques pourraient intervenir pour 25 à 40 % dans les déterminants de l’obésité. Parmi ces maladies, certaines formes particulières sont liées à un gène majeur qui permet de mieux les repérer : c’est par exemple le cas de 5 % des cancers du sein, qui sont donc qualifiés d’héréditaires.

Le développement biologique est aussi une source d’inégalités. Pour l’OMS, les fondements de la santé de l’adulte s’établissent dans la période prénatale et la petite enfance : « un mauvais départ dans la vie et une croissance insuffisante laissent une empreinte biologique durable pendant la phase de développement de l’enfant. L’individu acquiert dès avant la naissance son capital biologique et humain».

Seule la recherche peut dépister les maladies génétiques et les séquelles du développement, en comprendre les mécanismes, et trouver des traitements pour lutter contre elles. Mais parce qu’elle nécessite d’énormes investissements humains et financiers, cette recherche ne peut se développer qu’à une large échelle.

Les facteurs comportementaux : dès l’enfance, le modèle de l’adulte se construit en fonction de son environnement

Manger, bouger, boire, fumer… ces activités sont individuelles et relèvent de choix personnels qui sont fonction des goûts de chacun. Mais l’environnement, l’entourage, la culture dans lesquels on évolue avant même la naissance, l’éducation que l’on a reçue, les connaissances acquises au cours de la vie, jouent aussi un rôle majeur dans nos comportements.

CHROMOSOMES & GÈNES

> Les maladies génétiques sont liées à des mutations des gènes. Ce sont pour la plupart des maladies rares, mais nombreuses et variées puisqu’on en distingue plus de 6000 et que cinq nouveaux types sont décrits chaque semaine. La mucoviscidose est l’une des plus répandues et touche près de 6000 personnes en France.

> Les maladies chromosomiques sont liées à l’absence ou à la présence en surnombre d’un chromosome, ou à des anomalies dans sa structure. À la naissance, 0,6 à 0,9 % des enfants vivants sont porteurs d’anomalies chromosomiques. Elles sont la cause de la majorité ds avortements spontanés et de 60% des avortements du premier trimestre.

L’ALCOOL EN CHIFFRES

> 3 VERRES

En 2008, la consommation d’alcool sur le territoire français pouvait être estimée à 12,3 litres d’alcool pur par an, par habitant âgé de 15 ans ou plus.

> 1 VERRE = 10 G.

Un verre d’alcool standard contient 10 grammes d’alcool pur.

> 31 %

En 2006, 31 % des adultes présentaient une consommation excessive d’alcool dans l’année.

> 3 FOIS PLUS

33% des 18 à 74 ans sont des consommateurs à risque ; 24,9% à risque ponctuel et 8,5% à risque chronique.

De même que les enfants de fumeurs ont plus de risque de fumer à l’adolescence, les modes d’alimentation dépendent de l’environnement familial et culturel : les familles italiennes mangent beaucoup de pâtes mais aussi des légumes, les alsaciennes beaucoup de charcuterie, les familles les plus riches consomment plus de fruits et légumes... Mais sous l’impulsion de l’industrie agroalimentaire et de la publicité, les comportements alimentaires s’uniformisent. Les enfants sont les premières victimes de cette offre débordante et peu variée : trop de sucres et de graisses, pas assez d’exercice, voilà les principaux facteurs du fléau de l’obésité. Selon des données de 2006, un adulte sur six est obèse en France, le taux d’adultes en surpoids atteint 50% et le nombre d’enfants obèses a doublé en dix ans.

Une enquête de 2005 menée auprès de 7 200 élèves de CM2 montrait que 16 % avaient un surpoids modéré et 4 % étaient obèses, mais que l’obésité était dix fois plus fréquente parmi les enfants d’ouvriers (6 %) que parmi ceux de cadres (0,6 %). D’une façon générale, « plus le revenu mensuel du ménage diminue, plus l’obésité est fréquente chez les adultes (...) dans toutes les tranches d’âge, la fréquence de l’obésité est multipliée par plus de deux entre les 20% de personnes ayant les revenus les plus faibles et les 20 % disposant des revenus les plus élevés. »Les inégalités ont donc aussi des déterminants sociaux majeurs.

Les inégalités d’origine sociale: l’obligation d’une action politique résolue

En France, l’Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE) publie chaque année une série d’indicateursconsidérés comme centraux pour l’étude des inégalités sociales. Croisés avec divers critères socio-économiques comme lerevenu, la profession ou lefait d’êtreseul ou en couple, trois de ces indicateurs concernent la santé des Français:

’espérancedeviemontre que la première 84,3 ans
des inégalités est d’être un homme ou une
femme. En 2008, les femmes avaient une
espérancede vie de 84,3ans, supérieure de
6,8 ans à celle des hommes qui n’était que
de 77,5 ans. Plusieurs facteurs expliquent
cette inégalité, dont les différences de
modes de vie et de comportements face
aux risques (alcoolisme, conduite automo
bile, travail). Femmes Hommes

LE CHOC DES CHIFFRES

Les études montrent que les catégories sociales avec le niveau d’éducation et les revenus les plus élevés sont moins exposées à la maladie, au handicap et au décès prématuré.

> À 35 ans, un ouvrier a une espérance de vie inférieure de sept ans à celle d’un cadre.

> 19,7 % des agriculteurs et 18 % des ouvriers non qualifiés ont un risque d’alcoolisation chronique, une proportion supérieure à toutes les autres catégories socioprofessionnelles.

> Les agriculteurs et les artisans ont les prévalences de surpoids les plus élevées : 70,3 % chez les hommes et 44,4 % chez les femmes. À l’inverse, les cadres et les professions intermédiaires ont les prévalences les plus faibles : 50,9 % des hommes et 26,6 % des femmes.

CHAPITRE 1

282

    • etauxdemortalité

    • prématurée montre aussi la forte disparité entreles sexes: en 2008, cetaux était 131 deux fois moins élevé pour les femmes que pour les hommes. Sur 100000 femmes, 131 meurent avant 65 Femmes Hommes ans alors que cetaux est de 282 pour les hommes.
  • Le troisième indicateur estlafréquencedes déficiencesdéclarées, qu’elles soient motrices (ne pas pouvoir monter les escaliers ou se baisser pour mettre des chaussettes, par exemple), sensorielles (baisse de la vision ou de l’ouïe), organiques (difficulté à respirer ou insuffisance cardiaque) ou mentales (perdre la mémoire ou ne plus pouvoir se repérer dans letemps). Calculé à âge et sexecomparables, cet indicateur met en évidence lelien entre la situation socioprofessionnelle et la présenced’une défi-164%

cience. Pour un ouvrier, le risque d’avoir une déficience était 1,64 fois supérieur à celui d’un cadre en 1999, et 1,18 fois supérieur à la moyenne de la population générale.

118%

Ouvrier/Cadre Ouvrier/ Moyenne nationale

L’impact de l’environnement : un grand chantier est devant nous

La géographie, le climat

On sait maintenant que l’environnement joue un rôle sur notre santé : dérèglement climatique, rejets de gaz carbonique dans l’atmosphère, présence de pesticides dans les aliments, pollutions chimiques… les exemples sont nombreux. Mais du constat empirique à la surveillance organisée de l’impact d’une nuisance environnementale sur une population, l’évolution est à la fois scientifique et politique.

Longtemps, on a ignoré les conséquences de l’industrialisation ou de l’environnement sur la santé des personnes, comme l’illustrent bien deux exemples connus :

  • L’amiante : bien que le lien entre la manipulation de l’amiante et le cancer de la plèvre (le mésothéliome) ait été identifié par les médecins longtemps avant les premiers procès, il aura fallu une large médiatisation pour que l’on s’intéresse de près à ces maladies et que l’on mette en place des politiques efficaces d’élimination du risque.

  • La canicule de 2003 : ce phénomène climatique a engendré une augmentation de la mortalité des personnes fragiles mais aussi isolées et dans l’incapacité de faire face seules aux conséquences de la chaleur sur leur organisme.

Aujourd’hui, on commence tout justeà mesurer sur de grandes séries de données l’impact sur la santé des produits toxiques, de la pollution atmosphérique ou d’une concentration importante de radioactivité naturelle due au radon. En France, cette biosurveillance est notamment réalisée par l’Institut national de veille sanitaire (InVS) créé en 1998. La méthode permet de quantifier chez l’homme les marqueurs biologiques qui reflètent une exposition ou une imprégnation par des matières polluantes. Selon George Salines, responsable du département santé et environnement de l’InVS, « on peut surveiller l’apparition de maladies lorsque l’on connaît bien la relation de causalité de certaines pathologies vis-à-vis de facteurs environnementaux : pour la pollution, par exemple, on regarde les mesures de qualité de l’air dans les grandes villes et un certain nombre d’hospitalisations ou de [décès], pour établir des liens.»

Mais malgré de réels enjeux de santé, cette approche épidémiologique rencontre encore de nombreux obstacles et résistances pour se développer et s’affirmer comme indispensable.

Les conditions de travail : la responsabilité sociale de l’entreprise est en jeu

L’environnement professionnel est aussi un facteur de risque bien identifié, comme l’amiante déjà citée dans la genèse du cancer de la plèvre ou les pesticides dans celle de certains troubles neurologiques. Certains métiers déterminent des pathologies particulières comme la détérioration des articulations de la colonne vertébrale chez les travailleurs du bâtiment. Un certain nombre de ces maladies liées au travail sont répertoriées et considérées comme des «maladies professionnelles », donnant droit à une indemnisation particulière. Les employeurs ont l’obligation de mettre en œuvre des mesures de prévention pour les limiter au maximum.

Mais il est plus difficile de cerner l’impact direct du travail, en tant qu’activité, sur la personne. Lorsqu’on parle de pénibilité du travail, le débat devient vite politique et pose rapidement la question de la retraite anticipée, revendication fondée sur la réalité de métiers physiquement ou psychologiquement très éprouvants. Et lorsqu’on parle

RISQUE DE DÉCÈS ET EMPLOI

Une étude publiée dans le Portrait social 2008 de l’Insee montre que « les inégalités sociales de mortalité sont particulièrement prononcées en France. Ces inégalités (…) peuvent résulter principalement de différences en termes de comportements et modes de vie, et/ou d’exposition aux risques professionnels, les deux pouvant par ailleurs être interdépendants. » Elle met en évidence un lien entre risque de décès et caractéristiques d’emploi : taille de l’entreprise, travail à temps complet ou partiel, secteur d’activité.

de stress lié au travail, il est encore plus malaisé de le démontrer en s’appuyant sur des indicateurs fiables, alors que certaines conditions de travail génèrent une contrainte telle qui peut conduire jusqu’au suicide dans les cas les plus extrêmes...

«Le travail c’est la santé, ne rien faire c’est la conserver », chantait Henri Salvador. Ce refrain qui a traversé les générations peut-il être érigé en modèle? Pas sans beaucoup de nuances, car on connaît bien les effets délétères du chômage sur la santé. Mais il faut aussi savoir prendre en compte et surtout prévenir les conséquences négatives du travail sur celle-ci.

Aujourd’hui, le débat porte donc aussi sur la responsabilité sociale de l’entreprise qui intègre dorénavant certains aspects de la santé des salariés. Cela passe par la mise en œuvre au sein des entreprises elles-mêmes de directives sanitaires, associant dans un difficile équilibre obligation et incitation, comme sur le tabagisme ou la diététique dans la restauration collective par exemple. De la santé au travail à la santé en entreprise, une prise de conscience éclaire l’évolution sociétale vers des espaces de moins en moins cloisonnés entre vies professionnelle et privée. Dès lors, l’importance de l’entreprise dans la constitution des inégalités de santé devient un véritable enjeu, puisque nous continuons de passer une grande partie de notre vie au travail.

« Même lorsque des responsables politiques et des chercheurs décident d’unir leurs efforts pour améliorer le système de santé, le succès n’est pas garanti. » En démontrant que l’état de santé d’une population n’était pas exclusivement lié aux soins prodigués, mais avant tout conditionné par des déterminants économiques, politiques et culturels, Robert Evans, comme d’autres économistes de la santé, a montré que la réflexion politique devait s’orienter et s’engager dans des voies différentes : les processus, les actions menées, le financement consacré.

Et si l’analyse de cet expert canadien porte sur tous les pays et tous les systèmes de soins, en France, elle reste d’autant plus polémique que la santé est un secteur stratégique. Selon que l’on se place du côté du patient, des professionnels de santé, des industriels, ou de ceux qui gèrent et financent le système (Assurance maladie, Etat, mutuelles…), la vision n’est pas la même. De même, les partis politiques, à droite comme à gauche, portent un discours sur le système de soins qui hésite à aborder les questions de fond de la santé. Quant aux experts (économistes, juristes, sociologues…), ils tentent par leur réflexion d’éclairer les décideurs, sans renoncer parfois à exercer une certaine pression sur ceux-ci.

Un point cependant rallie tout le monde : si la santé n’a pas de prix, elle a un coût !

Sommes-nous menacés d’une pénurie de médecins ?

A quoi servent les différents établissements de santé ?

Qui nous soigne ?

Comment est évaluée l’efficacité d’un médicament ?

Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraires ?

Chapitre 2

Le soin en questions

Sommes-nous menacés d’une pénurie de médecins ? Faut-il fermer les petits hôpitaux ? Le médicament est-il un produit comme un autre ?

e système de soins français est aujourd’hui en grande difficulté. Pourtant il resteenvié par de nombreux autres pays et l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a longtemps considéré qu’il était l’un des meilleurs du monde. De même, les sondages confirment régulièrement que les Français y restent très attachés, tout en s’en plaignant abondamment… Au-delà des points de vue partisans, et avant même d’aborder la question du financement, on peut affirmer que le système de soins français souffre de dysfonctionnements liés à sa complexité, à son cloisonnement, à la lourdeur et parfois à l’incohérence de sa réglementation. Pour comprendre la santé, il est donc essentiel de comprendre comment fonctionne ce système si complexe.

Les caractéristiques du système de soins français

La liberté de choix

Dès ses origines, le système de soins français s’est construit sur un principe de liberté. Influencée par le médecin grec Hippocrate (5ème siècle avant Jésus-Christ), la tradition de l’exercice de la médecine instaurait une relation directe entre lepatient et son médecin, tant du point de vue du soin lui-même que de la détermination de sa contrepartie financière. Aujourd’hui, si le système de protection sociale issu des ordonnances de 1945 fixe des conventionnements tarifaires, on retrouve encore les marques de cette liberté dans la possibilité offerte aux praticiens de réaliser des dépassements d’honoraires et aux patients de choisir librement leur praticien. En particulier, contrairement à la plupart des pays occidentaux, lesystème de soins français ne hiérarchise que très peu l’accès à ses différents niveaux de service: médecine générale, médecine spécialisée, soins hospitaliers. Dans la plupart des cas, face à un problème de santé, un Français peut décider de s’adresser à son médecin généraliste, de prendre rendez-vous chez un spécialiste, ou de se rendre dans un service d’urgences à l’hôpital. Pour éviter les écueils d’une trop grande liberté des praticiens, les missions de service public garantissent l’accès aux soins pour tous, de jour comme de nuit, la permanence et la continuité des soins, l’assurance de la prise en charge tout au long de la vie, de toutes les pathologies, de tous les handicaps et de la perte d’autonomie.

Producteurs de soins et régulation

La chaîne de soins est complexe. De la prévention aux traitements, en passant par les dépistages et les diagnostics, elleimplique un très grand nombre de personnes, de services et d’actions. Ce sont les « producteurs de soins », c’est-à-dire :

  • les structures : hôpitaux et cliniques, cabinets médicaux, pharmacies, laboratoires d’analyses de biologie, cabinets de radiologie, cabinets dentaires… ;

  • les professionnels, toutes compétences confondues : médecins, biologistes, chirurgiens-dentistes, infirmiers, sages-femmes, kinésithérapeutes, ambulanciers… ;

  • et les industriels : médicaments, dispositifs médicaux ou réactifs de laboratoires, biotechnologies, informatiques…

qui organisent et concourent à la production de soins, 24 heures sur 24, sans interruption.

On estime que plus de 2,5 millions de personnes entrent dans cette catégorie des producteurs de soins d’une façon ou d’une autre, soit 10 % de l’emploi total et même 13 % si l’on y ajoute les emplois indirects liés à la santé. Avec un marché de plus de 260 milliards d’euros, le secteur de la santé représente des enjeux économiques et politiques très importants pour la société, même si le lien entre santé et économie, voire production, suscite encore aujourd’hui débats et tensions.

Pourtant, l’un des objectifs de l’Etat et de l’Assurance maladie est bien d’assurer une meilleure organisation de la production des soins. Il s’agit de résoudre une grande variété de problèmes liés à la mise à disposition des soins par les professionnels pour les patients. En particulier, les médecins spécialistes et généralistes sont trop nombreux dans certaines régions, et pas assez dans d’au-tres. L’équipement peut également poser problème : la densité d’installation en imagerie médicale par résonance magnétique (IRM) est par exemple insuffisante par rapport à d’autres pays européens.

Une information asymétrique

Face aux producteurs de soins, les patients n’exercent que peu, voire aucune pression sur le système. Tout juste peuvent-ils dénoncer certains abus, comme des dépassements d’honoraires excessifs ou des erreurs médicales.

Certes, ils sont de mieux en mieux informés et la loi de mars 2002 a permis de faire évoluer leurs droits. Certes, ils commencent à s’organiser : créé en 1996, le Collectif interassociatif sur la santé (CISS) regroupait 33 associations d’usagers en septembre 2009, et ses représentants siègent dans les caisses primaires d’Assurance maladie, les conseils des hôpitaux et autres instances, ou prennent publiquement la parole. Mais leur marge de manœuvre reste limitée.

Le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM), qui a pour rôle d’évaluer en permanence lesystème de soins, écrivait dans son premier rapport rendu public le 23 janvier 2004, que «l’information des usagers reste le “parent pauvre” du système de soins(…) Il s’agit pourtant d’une aspiration fondamentale, qui passe aujourd’hui par les aléas du bouche à oreille, les classements très imparfaits de la presse généraliste, voire par la recherche d’introductions privilégiées. L’inégalité dans l’information, notamment en fonction du capital relationnel dont dispose le malade, constitue une des plus profondes inégalités dans l’accès aux soins. » En 2010, bien que d’importants progrès aient été réalisés, cela restevrai et il demeure difficile pour un patient de s’orienter dans lecircuit de soins. Pour devenir acteur de sa santé, il faut donc impérativement comprendre comment fonctionne le système de soins.

Médecine ambulatoire : généraliste ou spécialiste, suivez le parcours !

Pour la majorité des Français, l’entrée dans le système de soins se fait par ce qu’on appelle la médecine de ville ou ambulatoire, c’està-dire par l’intermédiaire d’un médecin exerçant dans un cabinet. Généralistes ou spécialistes (gynécologues, ophtalmologistes,…), ces médecins ne peuvent exercer sans avoir déposé leur diplôme au Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM).

Combien sont-ils ?

Le nombre de médecins a augmenté régulièrement et en vingt ans leur nombre a doublé. Aujourd’hui, ils sont plus de 216 000 à exercer quotidiennement sur le territoire français, soit comme libéraux, soit comme salariés. Leur métier s’est largement féminisé, même si les femmes exercent plus souvent à temps partiel que les hommes.

En 2009, selon les données du Conseil de l’ordre, on comptait en moyenne 312 médecins pour 100 000 habitants. Mais ce chiffre recouvre de grandes disparités : si dans la région Provence-Alpes-Côte d’Azur (PACA) ils sont 409 médecins pour 100 000 habitants, en Picardie, la région la moins pourvue, on n’en compte que 250.

Les généralistes, en France, sont près de 95 000 et début 2009, on compte en moyenne 160 généralistes pour 100 000 habitants. Et là encore, la disparité est grande : la région où la densité est la plus faible, le Centre, compte 133 généralistes pour 100 00 habitants alors qu’il y en a 192 en région PACA.

La question se pose de la même façon pour les 101 000 spécialistes. Si la densité moyenne est de 153 spécialistes pour 100 000 habitants, elle est de 112 en Picardie alors qu’elle s’élève à 233 en Ile-de-France.

Les chiffres parlent d’eux-mêmes : l’accès aux médecins est inégal selon l’endroit où l’on habite. Et cette question est d’autant plus aiguë que les départs en retraite des médecins vont aggraver la situation future : en effet, la moyenne d’âge des médecins est de 51 ans, et en 2020, 20 % d’entre eux auront définitivement arrêté d’exercer. Le gouvernement, en lien avec les médecins et les collectivités locales, devra trouver des réponses à ce que l’on appelle les «déserts médicaux» : aides ou obligations à l’installation dans ces zones, travail en groupe dans des « maisons médicales », partage de certaines tâches avec des infirmiers… ou même installation demédecins venus d’autres pays. De nombreuses idées sont à l’étude, voire en cours d’expérimentation.

Comment sont-ils payés ?

Les médecins peuvent être salariés quand ils exercent dans un établissement public ou libéraux, c’est-à-dire rémunérés pour chacune de leurs interventions (consultation, acte de radiologie ou acte chirurgical), quand ils exercent en secteur privé, que ce soit en cabinet ou dans une clinique. À l’hôpital cependant, les médecins salariés ont la possibilité de recevoir une partie de leurs patients en secteur dit « privé », seulement deux demi-journées par semaine. Dans ce cas ils sont rémunérés pour les actes qu’ils pratiquent comme s’ils étaient libéraux. Selon un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS), environ 11 % des médecins qui exercent à l’hôpital ont une activité libérale.

Les revenus des médecins sont assez différents selon qu’ils sont salariés ou libéraux, et selon leurs spécialités. Ils diffèrent également d’un médecin à l’autre au sein d’un même groupe. En cequi concerne les revenus des médecins libéraux (et non leurs honoraires, ce qui veut dire que les charges professionnelles ont été déduites), on trouvait en 2007 dans le groupe aux revenus les plus élevés les radiologues et les anesthésistes (170 000 euros et plus par an et plus), et dans le groupe aux revenus les moins importants les pédiatres, psychiatres, les dermatologues et les généralistes (moins de 70000 euros par an environ). La différence entre les deux est de plus du double.

Pour les médecins hospitaliers, l’IGAS souligne que l’étude des rémunérations est très difficile, parceque de nombreux éléments entrent en jeu, principalement la rémunération des gardes de nuit ou de week-end, l’activité libérale, le statut de l’hôpital (universitaire ou non). Au total, on constate tout de même que la rémunération est en moyenne plus faible que pour les libéraux, et que les écarts entre spécialités sont moins importants. Ce sont les anesthésistes et les chirurgiens qui sont, en général, les mieux rémunérés à l’hôpital.

Aujourd’hui, des voix se font entendre pour faire évoluer le mode de paiement des médecins libéraux. Le mode de financement actuel, qu’on appelle couramment « paiement à l’acte » actuelle, inciterait en effet à multiplier les consultations et les examens, et serait moins favorable au développement de l’écoute du patient ou de la prévention. De nouveaux modes de rémunération sont à l’étude ou en expérimentation, qui comprennent une part de paiement annuel forfaitaire directement par la Sécurité sociale au médecin.

Secteurs et dépassements d’honoraires

L’un des problèmes majeurs que génère le paiement à l’acte est celui des dépassements d’honoraires pratiqués par un certain nombre de médecins, qu’ils soient installés en ville ou qu’ils exercent une activité libérale à l’hôpital. Ces dépassements ne peuvent être pratiqués que par des médecins ayant eu un parcourshospitalier précis et ayant fait le choix d’exercer en secteur II, aussi appelé secteur à « honoraires libres ». Ils peuvent ainsi fixer librement leurs tarifs, normalement avec « tact et mesure » ; leurs patients ne sont remboursés par l’Assurance maladie que sur le tarif de base, l’as-

Revenus moyens des médecins libéraux en 2007 (en euros)

Radiologue 202 800
Anesthésiste 171 800
Chirurgien 126 900
Ophtalmologue 124 900
Cardiologue 108 600
Stomatologue 102 700
Gastro-entérologue 94 300
ORL 82 200
Gynécologue 81 000
Pneumologue 74 400
Rhumatologue 70 400
Pédiatre 68 500
Psychiatre 57 900
Dermatologue 57 700
Moyenne spécialiste 109 400

Généraliste 66 800

surance complémentaire santé couvrant éventuellement le reste selon les contrats et les garanties. En contrepartie, les médecins de secteur II n’ont pas droit à certains avantages sociaux, que l’Assurance maladie prend en charge pour les médecins conventionnés de secteur I, aussi appelé secteur à « honoraires conventionnels ».

Ces dépassements d’honoraires ont augmenté de façon significative au cours de la dernière décennie : pour 2007, ils étaient évalués à près de 2 milliards d’euros sur un total de 18 milliards d’honoraires, et n’étaient pris en charge que pour un tiers de ce montant par les organismes d’assurance complémentaire. Ces pratiques augmentent les difficultés rencontrées par les personnes à faibles revenus pour consulter certains médecins spécialistes, qui refusent même parfois de soigner les patients bénéficiant de la Couverture médicale universelle (CMU) pour lesquels ils ne peuvent pas pratiquer de dépassements d’honoraires (même si la loi Hôpital patient santé territoire de 2009 prévoit des sanctions contre ces refus). D’un point de vue plus général, le Haut comité pour l’avenir de l’Assurance maladie a montré les fortes divergences régionales d’accès aux médecins de secteur I.

Régulièrement dénoncée au travers d’enquêtes diverses et par les patients eux-mêmes, cette situation n’a pas encore trouvé de vraie solution. L’Assurance maladie et les assureurs complémentaires ont certes réussi

LES DÉPASSEMENTS D’HONORAIRES EN CHIFFRES

> 1,578 MILLIARDS

En 2005, le montant des dépassements était de 1,578 milliard d’euros. Contenue pour les omnipraticiens, cette pratique est devenue majoritaire chez les spécialistes : la part des dépassements dans leurs honoraires a augmenté deux fois plus que pour l’ensemble des médecins.

> 47 %

Les taux de dépassement des spécialistes à honoraires libres est passé de 29 % en 1995 à 47 % en 2004.

> 3 FOIS PLUS VITE

Les dépassements pratiqués par les spécialistes ont augmenté trois fois plus vite que leurs revenus moyens entre 1993 et 2004 : le pouvoir d’achat de leur revenu moyen a progressé de 23 % alors que celui des dépassements progressait de 71 %.

à finaliser en octobre 2009 un accordsur ce point avec les représentations professionnelles des médecins, qui permettra d’encadrer ces dépassements d’honoraires dans un certain nombre de cas, mais la date d’application de cet accord n’est pas encore connue.

En tout état de cause, les médecins qui appliquent des dépassements d’honoraires sont tenus d’afficher leurs tarifs dans leur salle d’attente, de prévenir leurs patients au moment de la prise de rendez-vous, et surtout sont obligés depuis février 2009 de présenter un devis à chaque fois que le prix de l’acte dépasse 70 euros. Il appartient bien sûr aux patients de demander ces devis pour pouvoir choisir leur praticien librement et en toute connaissance de cause.

Densité départementale des spécialistes de secteur 1 en 2008

Établissements de soins : un tiers public, deux tiers privé !

Combien d’établissements, de lits, de places ?

L’offre hospitalière en France se caractérise par la coexistence d’établissements publics (les hôpitaux), d’établissements privés (les cliniques) et d’établissements privés à but non lucratif, parmi lesquels on trouve principalement les 20 Centres régionaux de lutte contre le cancer (CLCC) et les 87 établissements mutualistes. En 2007, l’INSEE a recensé un peu plus de 2 700 structures, toutes spécialités confondues, sur l’ensemble du territoire français : 972 hôpitaux publics et 1 800 établissements privés.

Le secteur public est cependant plus important en termes de capacité d’accueil, c’est-à-dire de nombre de lits dans ses établissements : il dispose en effet de 283 683 lits d’hospitalisation, contre 153 890 pour le secteur privé. Les hôpitaux et cliniques peuvent aussi traiter des patients sans les hospitaliser plus d’une journée : on parle alors de « places » d’hôpital de jour ou de chirurgie ambulatoire. L’hôpital dispose de 32 903 places, essentiellement consacrées à la psychiatrie (42 %), alors que le secteur privé n’en compte que 21 035, majoritairement consacrée à la chirurgie (52 %).

Enfin, dans certains cas, il est maintenant possible d’être hospitalisé « chez soi », principalement pour les soins palliatifs, la cancérologie et la périnatalité. L’hospitalisation à domicile (HAD), en plein développement, reste pourtant marginale : en 2007, 164 structures d’HAD ont offert près de 6 700 places, essentiellement dans le secteur public, permettant plus de 2 millions de journées d’hospitalisation.

Quelles différences entre les secteurs privé et public ?

Quel que soit leur secteur, les établissements participent à l’activité de soins et la majorité de leurs ressources provient du financement de cette activité par l’Assurance maladie. Toutefois, si l’on regarde l’activité effectivement réalisée par ces établissements, des différences notables peuvent être remarquées :

  • La chirurgie et l’activité ambulatoire sont principalement réalisées par les cliniques privées, alors que la médecine est dans sa grande majorité prise en charge par les hôpitaux publics.

  • L’activité programmée, c’est-à-dire les hospitalisations planifiées sur rendez-vous, constitue l’essentiel de l’activité du secteur privé, alors que le secteur public assure la plupart de l’activité non-programmée, c’est-à-dire les urgences.

QUI FAIT QUOI ?

> Les soins de courte durée (séjours de médecine, chirurgie et obstétrique généralement pris en charge sur des durées de moins d’un mois) sont essentiellement répartis entre hôpitaux publics et cliniques privées, ces dernières assurant légèrement plus de séjours à temps partiel (séjours d’un jour ou d’une nuit) que de séjours à temps complet.

> Les établissements publics et privés à but non lucratif accueillent la plus grande partie des séjours psychiatriques.

> Chaque type d’établissement assure une proportion presque équivalente des soins de suite et de réadaptation ou soins de moyen séjour (réadaptations fonctionnelles et cures qui font suite à un séjour de courte durée). Parmi les établissements privés, ce sont surtout les structures à but non lucratif qui assurent cette activité.

> Enfin, les soins de longue durée (prise en charge de patients non autonomes dont l’état nécessite une surveillance médicale constante) sont essentiellement pris en charge par les hôpitaux publics.

L’organisation des établissements est également différente entre les deux secteurs :

  • Les hôpitaux publics sont des entités uniques dont les différents acteurs sont pour la plupart salariés par l’établissement, alors que les établissements privés sont composés d’une myriade d’acteurs (sociétés anonymes, praticiens, sociétés d’exercice libéral...) en relation contractuelle. En particulier, la grande majorité des médecins exerçant en clinique ne sont pas salariés mais perçoivent, comme les médecins de ville, des honoraires pour chacun des actes qu’ils pratiquent.

  • Les établissements publics couvrent l’essentiel des missions de service public : l’accueil des urgences 24 heures sur 24 et la formation des étudiants soignants et médecins. Cette part d’activité est financée par l’Assurance maladie sous la forme d’une enveloppe budgétaire spécifique.

Ces différences ont des conséquences sur lepaiement des soins par le patient. Notamment, l’exercice libéral des médecins dans le secteur privé peut conduire à des dépassements d’honoraires plus fréquents que dans le public. La spécialisation du secteur privé dans la chirurgie et du secteur public dans la médecine peut limiter le choix d’un patient quant à ses lieux de prise en charge. Mais quel que soit le secteur, le patient doit payer les frais d’hébergement par l’intermédiaire du forfait hospitalier, ainsi que des frais annexes (chambre particulière, télévision, téléphone…).

Comment les établissements sont-ils répartis sur le territoire ?

Les hôpitaux publics sont répartis sur l’ensemble du territoire selon une logique de hiérarchie des soins. Quant aux cliniques privées, de taille plus réduite, leur répartition obéit davantage à une logique d’offre et de demande : ces dernières années, d’importants mouve-

HIÉRARCHISATION DES HÔPITAUX PUBLICS

> 31 Centres hospitaliers régionaux (CHR), 29 en métropole et 2 dans les départements d’Outre-mer ; ils sont pour la plupart des hôpitaux universitaires (CHU), ce qui signifie qu’ils assurent en plus une mission d’enseignement et de recherche.

> 498 Centres hospitaliers (CH), en charge de tous les soins aigus, des soins de suite et des soins de longue durée.

> 340 hôpitaux locaux répondant aux besoins de soins de la population locale, aux soins de suite et de réadaptation, au long séjour pour les personnes âgées.

En plus de ces hôpitaux polyvalents, on compte 861 centres hospitaliers spécialisés (CHS) en psychiatrie.

ments de regroupement de ces établissements ont eu lieu, notamment par la tendance à la disparition des cliniques familiales au profit de la constitution et de la croissance de grands groupes d’établissements privés d’envergure nationale ou internationale.

On peut ainsi distinguer différentes configurations de l’offre publique / privée selon la nature des territoires :

  • les grandes villes régionales et universitaires ont un Centre hospitalier régional et universitaire (CHR-U) public et de nombreuses cliniques privées en concurrence marquée ;

  • les villes préfectorales ou d’importance départementale accueillent un Centre hospitalier (CH) public et une ou deux cliniques privées ;

  • les villes moyennes disposent plus aléatoirement d’un petit Centre hospitalier ou d’un hôpital local, ou encore d’une clinique privée comme seule offre de soins hospitalière.

Ainsi, l’offre hospitalière en France est abondante et couvre largement le territoire. Mais depuis ledébut des années 1990, leministère de la Santé a pour objectif d’améliorer sans cesse la répartition de ces établissements de soins et équipements spécialisés pour assurer :

un nombre suffisant de services spécialisés comme la chirurgie cardiaque ou la réanimation, sans pour autant trop dépasser les besoins parce que ces services sont très coûteux en personnels et en matériels ;

  • un accès facile aux services de proximité comme les urgences ou les maternités ;

  • l’absence de doublons d’activité entre hôpitaux publics et cliniques, comme par exemple deux services de chirurgie à moitié vides dans une ville moyenne, l’un à l’hôpital, l’autre dans un établissement privé.

Ces équilibres sont toujours difficiles à atteindre parce que chacun d’entre nous voudrait bien sûr avoir toutes les facilités médicales et chirurgicales à côté de chez lui. Pourtant, il faut que ces établissements et ces services aient un nombre suffisant de patients pour que les équipes médicales puissent maintenir une bonne qualité des soins. Qui accepterait, par exemple, de se faire poser une prothèse de hanche dans un hôpital qui n’en fait que 10 par an ? Ne vaut-il pas mieux aller à la ville voisine dans l’hôpital qui en fait 100 ?

Il faut aussi pouvoir financer tous ces établissements : pour faire fonctionner une petite maternité aujourd’hui, il faut assurer la présence 24h sur 24 de sages-femmes, de médecins accoucheurs, d’anesthésistes, ce qui pose la question du coût important de ce fonctionnement, mais aussi du recrutement de plus en plus difficile de ces professionnels.

Le développement des autoroutes et des moyens de transport à grande vitesse a bouleversé les distances, révolutionnant la notion même de proximité : la moitié de la population réside à moins de 7 minutes d’un centre hospitalier, 7 français sur 10 y ont accès en 15 minutes au plus ! Alors le débat est ouvert : faut-il vraiment maintenir tous les établissements ? A quel prix et dans quelles conditions ?

L’HOSPITALISATION EN CHIFFRES

> 251

En 2002, il y a eu 251 hospitalisations pour 1 000 habitants en France, soit plus que la moyenne des pays de l’OCDE : 161.

> 64 %

La France dépense beaucoup pour ses hôpitaux : 64 % des dépenses de santé vont à l’hôpital contre 50 % en moyenne dans les pays de l’OCDE.

> 4,8

Ses moyens sont dispersés : 4,8 établissements publics ou privés pour 100 000 habitants, contre 4,2 en Allemagne, 2,3 au Royaume-Uni, 2,2 en Italie.

> 1,2 MILLION

Cette dispersion s’accompagne d’un nombre élevé d’emplois hospitaliers : 1,2 million, autant qu’en Allemagne qui compte 20 millions d’habitants et 250 000 lits de plus. Mais l’effectif moyen par lit de soins aigus est faible : 1,64 par lit en France, 2,03 en Allemagne, 6,5 au Royaume-Uni ; comme l’effectif de personnels infirmiers : 0,56 par lit en France, 0,75 en Allemagne, 1,8 au Royaume-Uni.

> 7,5

L’investissement est la variable d’ajustement. L’imagerie médicale en est un bon exemple. Au 9ème rang des pays de l’OCDE, la France compte 7,5 scanners par million d’habitants alors que l’Allemagne en compte 15,4 et l’Italie 20,6.

> 25 MILLIONS

En 2007, les établissements de soins en France, accueillaient plus de 13 millions d’hospitalisations complètes, plus de 9 millions d’hospitalisations partielles et près de 3 millions d’hospitalisations à domicile.

Répartition des séjours hospitaliers en 2007

Médecine

43 %

Chirurgie

35 %

Obstétrique

10 %

Psychiatrie

5 %

Psychiatrie infantile

0,5 %

Soins de suite

7 %

Le médicament, un produit comme les autres ?

Le médicament est une sorte de produit « magique » dont on attend la guérison de tous nos maux et douleurs.

En effet, les progrès de la science et les nombreuses découvertes fabuleuses de ces cinquante dernières années nous ont laissé l’impression que les médicaments avaient réponse à tout, qu’ils pouvaient tout soigner. C’est tellement vrai que parfois, le simple fait de prendre une gélule qui ne contient aucun principe actif – on parle alors de placebo – nous apporte le soulagement : nous y croyons tellement fort que cela devient aussi efficace qu’un « vrai » médicament. Pourtant, la médaille a son revers: en réalité, de nombreuses maladies résistent aux médicaments, comme certaines infections ou certains cancers, et les médicaments peuvent entraîner des effets indésirables graves, surtout si l’on en prend trop.

Ce problème est particulièrement aigu en France qui est l’un des plus gros consommateurs mondiaux de médicaments et le premier producteur de ce type de produits dans l’Union européenne depuis 1995. Elle est donc aussi l’un des pays occidentaux où la dépense de médicaments est la plus importante : rapportée au nombre d’habitants, la dépense de médicaments prise en charge par l’Assurance maladie place la France au quatrième rang mondial, derrière les Etats-Unis, le Canada et la Grèce. Les médicaments représentent à eux seuls 20,5 % de la consommation totale de soins.

LE MÉDICAMENT EN CHIFFRE

> 47 MILLIARDS

En 2008, le chiffre d’affaire de l’industrie pharmaceutique était de 47 milliards d’euros en France.

> 90 %

90% des consultations médicales finissent par une prescription de médicaments en France, alors que ce n’est le cas que pour 50% des consultations aux Pays-Bas par exemple.

> 6

En France, chaque visite ou consultation donne lieu à la prescription de 6 boîtes de médicaments en moyenne.

> 20,5 %

Les médicaments représentent 20,5% de la consommation totale de soins en France.

> 2 %

Seulement 2% des traitements médicamenteux présentent un réel progrès thérapeutique pour les patients.

Le long chemin du médicament : de la recherche à l’arrivée en pharmacie

Aujourd’hui les médicaments sont des produits très contrôlés, dont on attend qu’ils soient efficaces et surtout avec lemoins d’effets indésirables possible. Leur prise en charge par l’Assurance maladie, pour la plupart d’entre eux, impose aussi que leur prix soit acceptable.

Compte tenu de la longueur du chemin qui mène le médicament du laboratoire de recherche à la pharmacie, on devine vite qu’il y a des enjeux et des intérêts contradictoires à chacune des étapes.

  • D’abord le médicament doit recevoir une autorisation de mise sur le marché (AMM) qui valide que le médicament est efficace et qu’il est bien toléré. Celle-ci est délivrée au fabricant par les autorités sanitaires : l’Agence européenne pour l’évaluation des médicaments (EMEA) quand l’autorisation concerne plusieurs États membres de l’Union européenne ou l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) quand la demande est nationale.

  • Puis le Service médical rendu (SMR) est défini par la Commission de transparence, qui réunit de nombreux experts au sein de la Haute autorité de santé (HAS) : celui-ci est classé de majeur à insuffisant, sur des critères qui mélangent à la fois l’efficacité du produit et la gravité de la maladie traitée. Ainsi un produit

très efficace sur une maladie grave aura un SMR majeur, mais un produit efficace sur une pathologie bénigne qui peut guérir spontanément pourra avoir un SMR insuffisant. En général, les médicaments à SMR insuffisant peuvent être utiles, mais ne sont jamais indispensables : on peut toujours s’en passer sans dommage.

  • La même Commission de transparence définit ensuite l’amélioration du service rendu (ASMR), qui va de I (la plus importante) à VI (la plus faible) : l’ASMR représente l’intérêt du nouveau médicament par rapport à ceux qui existent déjà, quelle que soit son efficacité. Ainsi, un médicament efficace contre l’hypertension artérielle peut n’avoir qu’une ASMR de niveau III ou IV car il en existedéjà beaucoup d’autres disponibles dans les pharmacies.

  • Les prix des médicaments sont ensuite définis par le Comité économique des produits de santé, où siègent notamment l’Etat et les industriels, puis l’Assurance maladie décide finalement du taux de remboursement en fonction de tous ces éléments. Plus le SMR est faible, et moins le taux de remboursement est important, de façon à privilégier la prise en charge des médicaments les plus utiles. On comprend alors mieux pourquoi certains médicaments sont moins bien remboursés, voire plus du tout, dans le contexte du déficit de l’Assurance maladie.

Du bon usage du médicament

Tous les médicaments n’ont pas la même utilité, loin de là… Selon l’International Society of Drug Bulletins (ISDB-la société internationale des bulletins thérapeutiques, regroupant des publications indépendantes des laboratoires pharmaceutiques), environ 80% des nouveaux produits approuvés chaque année dans les pays développés n’offrent aucun avantage par rapport à ceux qui existent déjà. Seulement 2 % des traitements médicamenteux représentent un réel progrès thérapeutique pour les patients et 5% ne comportent que des bienfaits mineurs. Quant à la Mutualité française, elle estime que seuls 450 médicaments seraient essentiels sur plus de 8 000 disponibles en pharmacie !

Dans une étude sur la dépense de médicaments, l’Assurance maladie française a constaté qu’en 2007, 45 % des dépenses concernaient des molécules qui ne présentaient pas ou peu d’amélioration du service médical rendu (ASMR). Elle a également constaté que pour la même année, 85% de la hausse des dépenses en médicament étaient dus à des produits de moins de 3 ans. Les prescriptions de médicaments les plus récents au détriment des molécules les plus anciennes, souvent devenues des génériques tout aussi efficaces, restent très fortes. Le marché des génériques étant bien moins développé en France que dans les pays voisins, l’Assurance maladie a pris une série de mesures pour en développer l’utilisation et inciter les médecins comme les patients à n’utiliser les nouvelles molécules que s’il n’en existe pas d’autres.

Parmi les raisons de ces habitudes si particulières à la Franceen matière de médicament, on peut citer :

ledésir de consommation des patients eux-mêmes, qui pensent sincèrement que les médicaments sont la solution à leur problème : on le voit bien pour les antibiotiques, qui ne devraient pas être automatiques – comme le rappelle le slogan – mais que les gens réclament souvent ;

Le médicament : de la recherche à la commercialisation

10000 molécules

Extension éventuelle

2 à 3 ans10 ans de recherche

de protection

de procédures

100 molécules

Essais pré-cliniques

Sélection des molécules qui pourront être testées sur l’homme, notamment

Recherche - Dépôt des brevets

Identification de molécules prometteuses et obtention des brevets correspondants

par des tests sur animaux

Essais cliniques

Le soin en questions

10 molécules

+5 ans maxi

administratives

1 molécule

Tests réalisés sur l’homme :

  • Phase I - Tolérance au médicament

  • Phase II - Efficacité du médicament

  • Phase III - Rapport efficacité/tolérance

Autorisation de mise

sur le marché

Commercialisation et suivi

Pharmacovigilance

Expiration du brevet Générique

Après expiration du brevet, double commercialisation :

  • marque

  • générique

  • les habitudes des médecins, acquises dès l’université, favorisant une attitude majoritairement peu critique vis-à-vis du médicament ;

  • l’intense activité commerciale des laboratoires pharmaceutiques auprès des médecins et étudiants en médecine: le budget marketing de ces laboratoires s’est élevé à 750 milliards d’euros cumulés en frais de promotion entre 1996 et 2005, soit 2,6 fois plus que le budget de leur activité de recherche et développement.

Aujourd’hui, l’Assurance maladie et le ministère de la Santé, comme les facultés de médecine, semblent bien décidés à prendre des mesures pour changer ces habitudes. Pour cela, ils cherchent à développer la formation continue des médecins, en insistant sur la modération en matière de prescription, et à maîtriser les lobbies, qui se concentrent alors sur les leaders d’opinion médicaux, les universitaires et les experts appelés à se prononcer sur les autorisations des « nouveaux » médicaments.

Les citoyens eux-mêmes commencent à réagir : émissions de télévision, débats et tables-rondes, questions des auditeurs sur ces sujets, articles de presse nous questionnent sur nos consommations de médicaments. Certains vont jusqu’à dénoncer l’invention de maladies par les firmes pharmaceutiques pour étendre leur marché… Même s’il ne faut pas verser trop rapidement dans les théories conspirationnistes, on peut s’interroger sur cette « invention », au sens de la mise en lumière de pathologies bénignes ou de la médicalisation de problèmes sociaux, comme l’impuissancemasculine, à des fins de création de marchés de médicaments. Face à ces manœuvres de promotion, un grand mouvement consommateur s’est également organisé sur le plan européen pour empêcher que l’on donne l’autorisation aux laboratoires de faire de la publicité directement auprès des malades.

« Nous avons 32 Centres hospitaliers universitaires (CHU) contre 22 au Royaume-Uni, 26 en Allemagne, 125 aux Etats-Unis… avec 5 à Londres, 7 à New-York, 3 à Berlin, mais 7 à Paris (11 il y a 2 ans), 4 à Lyon, 3 à Bordeaux, 2 à Toulouse, (…) Cette multiplication est la conséquence directe d’une politique d’aménagement du territoire qui, plutôt que de développer les atouts de chaque région et de s’occuper de la place de la France en Europe, et non pas de celle du Poitou ou du Limousin en France, a, 30 années durant, visé à l’uniformisation, en dispersant nos forces au détriment de Paris et des grandes villes (…)

À vouloir fertiliser le désert avec un verre d’eau, nous n’avons pas joué nos atouts. Nous les avons compromis. »

Pr. Philippe Even Le classement des CHU en fonction de leur recherche, Juillet 2008

La santé dans l’économie mondiale

Au niveau mondial, la disparité des dépenses de santé entre pays est considérable. Les données suivantes concernent la totalité des dépenses engagées par les financeurs du système de santé : Sécurité sociale, État, collectivités territoriales, complémentaires et ménages. Elles couvrent la consommation médicale totale, les indemnités journalières délivrées lors d’un arrêt maladie, mais aussi les subventions, la recherche, l’enseignement et la gestion administrative de la santé.

En valeur brute

3000 par an pour sa santé, un Américain y consacre plus de 6 000 euros, un Britannique 2 500 euros, un Suédois autant qu’un Français et un Japonais environ 2 300 euros.

Alors qu’un Français dépense en moyenne plus de 3 000 euros

En part du PIB

11à la santé est de 11%en 2007, en deuxième position derrière les États-Unis (16 %), et pratiquement à égalité avec la Suisse (10,8 %) et l’Allemagne (10,4 %).

La part du Produit intérieur brut (PIB) que la France consacre

Les pays présentant les niveaux de dépenses de santé les plus élevés ne sont pour autant pas ceux qui présentent les meilleurs résultats en termes d’indicateurs de santé. Par exemple, les Japonais, qui consacrent 8,1 % de leur PIB à leurs dépenses de santé ont l’espérance de vie à la naissance la plus longue du monde : 82,6 ans, contre 81 anspour la France et 78,1 ans pour les Etats-Unis.

81

Chapitre 3

Le financement en questions

La santé, un bien économique pas comme les autres.

u milieu du 19e siècle, le statisticien prussien Ernst Engels a réalisé les premières mesures de consommation et de revenu des ménages qui donnèrent naissance aux lois portant son nom :

1ère loi : La part du revenu consacrée à l’alimentation est d’autant plus faible que le revenu est important ;

  • 2ème loi : La part du revenu consacrée au logement reste constante quelle que soit l’importance du revenu ;

  • 3ème loi : La part du revenu consacrée aux produits de luxe est d’autant plus importante que le revenu est important.

Concernant la santé, l’économiste Joseph Newhouse a établi dans un article fondateur de 1977, que le niveau de revenu expliquait 92 % des différences des dépenses de santé entre pays, et que la part de revenu qui leur était consacrée était d’autant plus importante que le niveau de revenu était élevé. Il en concluait que les soins de santé étaient un «bien supérieur» (en anglais, «luxury good»).

Ainsi, si l’on considère l’ensemble des richesses produites par un pays (que l’on évalue par leProduit intérieur brut – PIB), la part consacrée à la santé est d’autant plus importante que lepays est riche. En effet, en 2006, si 63% de la population mondiale vit dans les 10% de pays les plus riches de la planète, cette population concentre 78,7% des richesses mondiales et 84,7% des dépenses de santé mondiales. Les dépenses de santé sont donc encore plus inégalement réparties que les richesses !

Par exemple, si les Tunisiens dépensaient, par habitant, autant que les Français dans le domaine de la santé (un peu plus de 3000 euros par personne), les dépenses de santé représenteraient 136% de leur PIB (contre 11,3% en France) : même en consacrant toute la richesse produite à la santé, ils ne pourraient assurer un tel niveau de consommation !

Quelles dépenses ?

Des dépenses qui ne cessent d’augmenter…

Les dépenses de santé n’ont cessé d’augmenter au cours des 50 dernières années non seulement en valeur absolue mais également en rapport des richesses produites. Ainsi, les dépenses de santé ont progressé plus rapidement que la richesse produite par le pays (traduite par le Produit intérieur brut – PIB). En 1960, la France consacrait 3,8% de son PIB (14,1 milliards d’euros) aux dépenses totales de santé contre 11 % aujourd’hui (181 milliards d’euros). Les dépenses de santé augmentent ainsi dans tous les pays développés mais pas partout de la même façon.

Cette augmentation des dépenses de santé est liée à la fois au vieillissement de la population et à l’évolution des habitudes de consommation des soins. Si les personnes les plus âgées consomment effectivement davantage de soins que la population moyenne, on constate que les dépenses de santé ont augmenté pour toutes les tranches d’âge au fil du temps. A titre d’exemple, en 1992, une personne de 20 ans était à l’origine d’une dépense annuelle de 600 euros alors qu’une personne de 70 ans était à l’origine d’une dépense annuelle de 2 000 euros. En 2000, les individus de 20 ans étaient à l’origine d’une dépense annuelle de 1 250 euros (plus de 2 fois plus) et les individus de 70 ans de 3 600 euros (presque 2 fois plus). Les dépenses respectives des deux classes d’âges ont augmenté en raison de l’évolution des habitudes de consommation de soins, mais aussi de l’évolution des techniques médicales de plus en plus coûteuses. Le vieillissement de la population n’est donc pas la seule cause d’augmentation.

… centrées sur les personnes les plus malades

Les 5% de la population qui ont les plus fortes dépenses de santé concentrent 51% de celles-ci et 60% des montants remboursés par la Sécurité sociale. En 2000, cela correspondait à une consommation moyenne de 17784 euros par personne, soit 10 fois plus qu’un consommateur moyen (1740 euros). Ces plus gros consommateurs forment une population particulière :

  • lusâgée: 53% ont plus de 60 ans et leur âge moyen est de 58 ans, contre 37 ans pour l’ensemblede la population française; seulement 7% de ces gros consommateurs ont moins de 15 ans.

  • Atteintedemaladieslourdes: 64% sont en Affection de longue durée (ALD), contre 12% dans l’ensemble de la population.

  • Plushospitalisée: 71,9% de leurs dépenses de santé sont hospitalières (12788 euros sur un total de 17784 euros), contre45% dans l’ensemble de la population.

  • Dont les dépenses sontpluscouvertesparlerégimeobligatoire: 95% sont prises en charge par la Sécurité sociale de base.

À l’autre bout du spectre, les 5% qui consomment lemoins, dépensent en moyenne seulement 9 euros par personne et par an. Ils n’ont pas recours à l’hospitalisation et leurs dépenses ne sont couvertes qu’à hauteur des deux tiers par lerégime de base de la Sécurité sociale. Pour autant, lemontant non couvert par la Sécurité sociale est naturellement bien moins important, 3 euros contreprès de 1000 euros pour les 5% qui consomment leplus. Plus généralement, l’Assurance maladie comptait en 2005 environ 13,5 millions d’assurés qui ne consommaient pas ou peu de soins, c’est-à-dire moins de 100 euros par an selon ses propres critères.

Cette concentration rend difficile les raisonnements à partir des dépenses moyennes: pour lecitoyenqui essaie de se comparer à la moyenne, les dépenses semblent toujours plus élevées que les siennes. Plusieurs éléments conditionnent cette impression d’un système qui coûte de plus en plus cher et qui rembourse de moins en moins bien.

D’une part, sur une année donnée, la majorité des Français consomment peu de soins qui ne sont quasiment pas couverts par l’Assurance maladie, et une minorité de personnes particulièrement malades engendrent des dépenses importantes bien prises en charge.

D’autre part, pour chaque individu, les dépenses de santé sont concentrées sur la fin de vie, quel que soit l’âge à laquelle celle-ci survient (cependant, plus celle-ci survient jeune, plus les dépenses engagées sont importantes). Ainsi, individuellement, le nombre d’années passées sans recours marqué à des soins coûteux est incomparablement plus important que celui nécessitant des soins générateurs de fortes dépenses, d’où l’impression de faible remboursement… Surtout que les dépenses de fin de vie sont liées à des soins très techniques et à des hospitalisations: très bien prises en charge, en général à 100%, elles sont presque «invisibles» pour le malade et son entourage.

Enfin, si on ajoute à tout ceci les dépenses de lunettes et de prothèses dentaires qui sont très «perceptibles» par les assurés, on comprend mieux ce sentiment général d’une dégradation de la couverture des soins.

LES AFFECTIONS DE LONGUE DUREE EN CHIFFRES

> 30

Les Affections de longue durée (ALD) sont au nombre de 30. Ces maladies chroniques nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique coûteuse : tumeurs malignes, diabète, maladies psychiatriques de longue durée, maladies coronaires, Alzheimer, etc.

> 8 MILLIONS

En 2008, 8 millions d’assurés du régime général étaient en ALD, soit 1 sur 7.

> 100 %

Un dispositif spécifique permet de prendre en charge la totalité du traitement et du suivi des personnes atteintes d’une maladie chronique reconnue comme ALD.

> 2,5 MILLIONS

En 2007, la France comptait 2,5 millions de diabétiques, soit 40% de plus qu’en 2001.

Les soins ambulatoires

Sont dits ambulatoires l’ensemble des soins réalisés en cabinet de ville ou lors de consultations externes d’hôpitaux publics et privés. La médecine de ville représente plus de 45 % des dépenses de ce type de soins, soit 21,5 milliards d’euros. En 1970, la part des dépenses de médecine de ville dans les dépenses ambulatoires était de plus de 60 %. Cette diminution de la part relative de la médecine de ville dans les soins ambulatoires a été possible parceque d’autres professions de santé se sont développées aux côtés des médecins et que les soins se sont diversifiés. La part des auxiliaires médicaux (infirmières, kinésithérapeutes, orthophonistes…) a presque été multipliée par deux entre 1970 et 2008 (passant de 12,8 % à 24,3 %) et des dépenses d’analyses de laboratoire, multipliée par plus de trois au cours de la même période (passant de 3,2 % à 10,4 %).

Biens médicaux

Ce groupe comprend les médicaments bien sûr, mais aussi les prothèses, orthèses, véhicules pour personnes handicapées physique, la lunetterie, les pansements et le petit matériel prescrits en dehors de l’hospitalisation. Les médicaments représentent plus de 80 % des dépenses en biens médicaux, soit 34,9 milliards d’euros. Cette part est restée relativement stable depuis 1970 (82,5 %).

La France est l’un des pays au monde où les médicaments remboursés sont les moins chers mais c’est aussi le pays d’Europe qui en consomme le plus. Ainsi, 90 % des consultations aboutissent à une prescription médicamenteuse contre 50 % seulement aux Pays-Bas et chaque visite ou consultation donne lieu à la prescription de 6 boîtes de médicaments en moyenne.

Qui paie quoi ?

Dans le système de santé français, les dépenses de santé sont prises en charge par quatre grandes catégories d’acteurs: les régimes obligatoires d’Assurance maladie, les assurances complémentaires de santé, l’Etat et, bien sûr, les ménages eux-mêmes. La répartition de leurs interventions varie selon letype de soins, même si elle dépend plus généralement du système de protection sociale adopté par le pays. En France, celui-ci était à son origine d’inspiration «bismarckienne», avec des droits ouverts par le travail, mais il a beaucoup évolué depuis sa création en 1945.

Les régimes obligatoires d’Assurance maladie

Les régimes obligatoires répondent aux principes fondateurs de la Sécurité sociale française, définis par l’ordonnance du 4 octobre 1945 : ils sont les garants de la solidarité nationale en matière de risque maladie. Du fait de l’existence historique de systèmes de protection

Evolution du solde du régime général de l’Assurance maladie (en milliards d’euros)

5

0

-5

-10

-15

sociale propres à certains secteurs professionnels, une vingtaine de régimes obligatoires coexistent, mais trois d’entre eux couvrent aujourd’hui plus de 95 % de la population :

  • Le régime général, obligatoire pour les salariés du secteur privé et les fonctionnaires : 56 millions de bénéficiaires, CMU comprise ;

  • La Mutualité sociale agricole : 3,7 millions de bénéficiaires ;

  • Le régime des «non, non» («non salariés, non agricoles»), géré par leRégime social des indépendants (RSI) : 3,4 millions de personnes.

Le régime général prend donc en charge une grande part des dépenses de santé.

Les régimes complémentaires

Les régimes complémentaires sont d’une nature fondamentalement différente des régimes obligatoires. Leur principe est assurantiel, chaque assuré recevant des prestations en fonction du niveau de contrat souscrit, et non pas en fonction de ses besoins comme dans le régime de base. Mais comme dans toute assurance, le risque est partagé entre les assurés, c’est ce qu’on appelle la mutualisation. Tous les assurés paient les cotisations mais ils ne reçoivent pas tous les mêmes prestations: certains paient mais sont peu malades, ils reçoivent donc peu ; d’autres

LE DÉFICIT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

Les dépenses de santé augmentent et les dépenses du régime général suivent logiquement cette tendance. Mais le solde dépend aussi des recettes, qui sont impactées par des facteurs sans rapport avec la santé : par exemple, une augmentation du chômage, une baisse de l’activité économique ou encore des mesures d’allégement de charges sur les heures supplémentaires entraînent une diminution de recettes et donc une détérioration de l’équilibre budgétaire de l’Assurance maladie.

En 2009, le déficit du régime général de l’Assurance maladie atteignait près de 11 millions d’euros, soit environ 6 % du montant des prestations versées. Entre 2008 et 2009, ses recettes n’ont augmenté que de 1 % alors que les dépenses augmentaient de 5% (contre respectivement 3 et 2,8% entre 2007 et 2008).

DEUX GRANDS MODÈLES DE PROTECTION SOCIALE QUI CONVERGENT

Historiquement, on distingue deux grands types de systèmes de protection sociale:

> Le système bismarckien, mis en place à la fin du 19e siècle en Allemagne par le chancelier Bismarck et adopté notamment en France, dans lequel les droits de couverture sociale sont ouverts par l’activité professionnelle, et étendus au foyer du travailleur ;

> Le système beveridgien, promu par Lord Beveridge au début des années quarante en Grande-Bretagne, dans lequel les droits de couverture sociale sont universels et accordés à l’individu habitant dans ce pays.

Dans tous les pays qui ont adopté le modèle bismarckien, la protection s’est peu à peu généralisée par l’extension à des catégories de population initialement non protégées (employés, étudiants, travailleurs indépendants,…) et à des « risques » non pris en compte à l’origine. Dans le même temps, la population couverte s’élargissant au-delà des travailleurs et de leurs familles, la ressource financière s’est élargie à d’autres revenus que les cotisations sociales sur le travail. En France, celles-ci représentaient même moins de la moitié des recettes du régime général (maladie) en 2008.

Cependant, le rattachement du système aux fondements bismarckiens perdure dans l’existence et même le renforcement des assurances complémentaires de santé, dont la majorité des contrats sont souscrits par l’intermédiaire des employeurs - c’est-à-dire dans le cadre de l’activité professionnelle.

Répartition des recettes du régime général (maladie) de l’assurance maladie en 2008 (en milliards d’euros)

Autres produits

paient et sont très malades, et reçoivent plus… Il faut savoir que le secteur de la couverture complémentaire santé est très règlementé et en particulier les assureurs : s’ils veulent proposer le contrat qualifié de «responsable et solidaire», ils n’ont pas le droit de pratiquer la sélection de leurs clients en fonction de leur état de santé.

Par ailleurs, les régimes complémentaires sont beaucoup plus nombreux même si le secteur s’est concentré au cours de ces cinq dernières années (passant ainsi de 1 234 organismes proposant des assurances complémentaires de santé en 2003 à 876 en 2008). Leur statut juridique distingue trois types d’organismes, même si les liens se tissant entre eux rendent la différenciation plus complexe (réassurance, partenariat, filiales, etc.).

  • Lessociétésetlesmutuellesd’assurances(92 organismes en 2008 contre 115 en 2003), régies par le code des Assurances et placées sous la tutelle du ministère de l’Économie et des Finances : les sociétés d’assurance sont des sociétés anonymes disposant d’un capital social, alors que les mutuelles d’assurances fonctionnent sur la base d’un fonds d’établissement et adoptent lemode d’organisation mutualiste, chaque adhérent étant à la fois assuré et sociétaire, même s’il ne faut pas les confondre avec les mutuelles régies par le Code la mutualité.

  • Lesinstitutionsdeprévoyance(36 organismes en 2008 contre 50 en 2003), à but non lucratif, relevant du code de la Sécurité sociale et placées sous l’égide du ministère des Affaires sociales : constituées à l’origine pour gérer les régimes de protection sociale qui préexistaient à la création de la Sécurité sociale, elles ont été amenées à créer des régimes de prévoyance complémentaire couvrant d’autres risques que la vieillesse, et notamment la maladie. La loi du 8 août 1994 les a transformées en entreprises d’assurances soumises à la législation européenne. Spécialistes de l’assurance collective, elles sont désormais obligées d’accepter les adhésions individuelles pour assurer la continuité de la couverture

de leurs clients quand ils ne sont plus couverts par leurs entreprises, lors de leur départ en retraite notamment.

Lesmutuelles(748 organismes en 2008 contre 1 069 en 2003), régies par le code de la Mutualité et placées sous l’autorité de l’Inspection générale des affaires sociales : les mutuelles, constituées selon leprincipe de la solidarité entre les assurés, relèvent de l’économie sociale et défendent des valeurs « de solidarité et d’humanisme». À but non lucratif, elles n’ont pas d’objectif de rentabilité : les éventuels excédents (et non « profits ») sont investis dans des œuvres sociales, et les assurés sont des « adhérents». Le principe de tarification est basé sur la «mutualisation solidaire» du risque, c’est-à-dire qu’il existeune entraide entre les jeunes et les moins jeunes, entre les malades et les bien portants.

Près de 60 % des contrats d’assurance complémentaire sont souscrits par l’intermédiaire de l’entreprise. Cette situation pose la question de la couverture après ledépart à la retraite ou en cas de licenciement. En effet les conditions de couverture et de tarif consenties dans le cadre d’un contrat d’entreprise sont souvent beaucoup plus intéressantes que celles liées à une souscription individuelle, du fait de la participation de l’employeur dans lepaiement des cotisations et de la collectivisation du risque sur l’ensemble des employés.

93 % des Français ont une couverture complémentaire, dont 7,4 % par l’intermédiaire de la Couverture médicale universelle complémentaire (CMUC). Mais la disparité est très importante selon les catégories socioprofessionnelles et les revenus : alors que plus de 95% des professions intermédiaires, des cadres et des professions intellectuelles disposent d’une complémentaire, ce n’est le cas que pour 86,5% des ouvriers non qualifiés et 88% des employés du commerce; de même, 97 % des personnes ayant un revenu supérieur ou égal à 1887 euros ont une complémentaire santé contre seulement 85,6% de celles ayant un revenu inférieur à 800 euros.

Les régimes d’assurances complémentaires sont particulièrement présents dans lefinancement des soins ambulatoires et des biens médicaux (21% de la dépense).

L’État : CMU et CMUc

À côté d’une aide médicale d’Etat ouverte aux personnes ne remplissant pas la condition de résidence stable et régulière en France (principalement les étrangers en situation irrégulière), l’État assure depuis le1er janvier 2000, une Couverture maladie universelle (CMU) qui donne, sous condition de dépôt d’une demande auprès d’une caisse d’Assurance maladie, droit à :

’Assurancemaladiepour toute personne résidant en France de façon stable et régulière (CMUdebase). Les personnes dont lerevenu fiscal se situe au-dessous d’un seuil de 9020 euros (en 2009-2010, pour une personne vivant seule), les bénéficiaires du RSA et les bénéficiaires de la CMU complémentaire sont exemptés de cotisations. Les bénéficiaires dont lerevenu fiscal annuel est supérieur au seuil doivent acquitter une cotisation annuelle de 8% sur lemontant des revenus supérieur à ceseuil: ces personnes représentaient 3% des bénéficiaires de la CMU en 2006. La CMU est financée par l’Etat et gérée par les Caisses primaires d’assurance maladie (CPAM), avec la participation des organismes complémentaires. Les professionnels de

LA CMU ET LA CMUC EN CHIFFRES

> 1 418 970

En 2006, le nombre de bénéficiaires de la CMU atteignait 1418970, en progression constante depuis l’instauration du dispositif en 2000.

> 4 781 235

Toujours la même année, on comptait 4781235 bénéficiaires de la CMU complémentaire (CMUC), nombre relativement stable depuis l’instauration du dispositif.

santé se font régler directement leurs honoraires par l’Assurance maladie lorsqu’ils prennent en charge un bénéficiaire de la CMU.

necouverturemaladieuniversellecomplémentairegratuite à toute personne résidant en Francede manière stableet régulière, sous condition de ressources fixée par décret (CMUC). Remplaçant l’aide médicaledispensée par les Conseils généraux, celle-ci permet la prise en charge avec dispense d’avance de frais, du ticket modérateur, du forfait journalier et des frais supplémentaires concernant les prothèses dentaires, l’orthopédie dento-faciale et certains dispositifs médicaux à usage individuel (lunettes, audio-prothèses,…). Le demandeur choisit si les prestations seront gérées par une caisse d’assurance maladie ou un organisme complémentaire, cedernier choix lui permettant de bénéficier, à la sortie du dispositif, d’une protection complémentaireauprès de cet organisme pendant un an à un tarif privilégié. En 2009, leplafond de ressources était de 698 euros par mois pour une personne seule dans les Départements d’outre-mer, et de 627 euros en France métropolitaine. La consultation et les soins médicaux donnés dans un cabinet, un centre de soins ou à l’hôpital sont pris en charge à 100% dans la limite du tarif opposable que les praticiens se doivent de respecter. Depuis 2009, la CMUC est entièrement financée par les prélèvements sur lechiffre d’affaires «Santé» des assureurs.

Les ménages

Après la prise en charge par les assurances obligatoires et complémentaires et éventuellement par l’Etat, une partie des dépenses de soins restent à la charge des ménages, c’est cequ’on appelle classiquement leresteà charge.

En moyenne, en France, leresteà charge des ménages se situe autour de 9,5% des dépenses de soins et biens médicaux. Cependant, celui-ci varie considérablement selon les postes de dépenses considérés. Alors que seulement 2,8 % des dépenses hospitalières sont à la charge des ménages, ces derniers participent davantage au financement des soins ambulatoires (à hauteur de 12,5%) et des biens médicaux (à hauteur de 17,9 %). Si ces postes de dépenses sont les moins coûteux, ils concernent une part de population plus importante: pour la moitié de la population consommant le moins de soins, 98,8 % de ceux-ci sont en effet réalisés en ambulatoire.

Une part non négligeable du reste à charge est constituée par les dépassements d’honoraires réalisés par les praticiens et faiblement pris en charge par la majorité des contrats d’assurance complémentaire.

Ces dernières décennies, plusieurs réformes ont entrepris de « responsabiliser » le patient par la mise en place de forfaits non remboursés par l’Assurance maladie :

    • La franchise médicale (plafond annuel fixé à 50 euros pour l’ensemble des franchises, plafond journalier de 2 euros pour les actes paramédicaux et de 4 euros pour les transports sanitaires):

      • 50 centimes d’euro par boîte de médicaments;

      • 50 centimes d’euro par acte médical;

      • 2 euros par transport sanitaire.

  • La participation forfaitaire de 1 euro sur l’ensemble des consultations et actes réalisés par un médecin et lors d’examens de radiologie ou d’analyses de biologie médicale. Cette participation est plafonnée à 50 euros par an.

  • Le forfait hospitalier s’applique pour chaque jour d’hospitalisation pour tout séjour de plus de 24 heures et vise à participer aux frais d’hébergement. Il est fixé depuis le 1er janvier 2010 à 18 euros par jour en hôpital ou clinique et à 13,50 euros par jour en service psychiatrique d’un établissement de santé.

  • Le ticket modérateur correspond à l’ensemble des sommes non remboursées par l’Assurance maladie, hors dépassements d’honoraires. Par exemple, si vous consultez votre médecin traitant qui est un médecin généraliste conventionné en secteur I, vous réglez 22 euros. Sur ce montant, l’Assurance maladie vous rembourse 70 % (15,40 euros), moins 1euro au titre de la participation forfaitaire. Votre remboursement est donc de 14,40 euros et le montant du ticket modérateur demeurant à votre charge est de 7,60 euros, soit 30 %. Ce ticket modérateur peut être pris en charge par l’assurance complémentaire, sauf la participation forfaitre de 1euro qui n’est généralement pas remboursée.

  • Le forfait de 18 euros s’applique depuis le 1er septembre 2006 sur les actes dont le tarif est supérieur à 91 euros. Ce forfait ne s’applique qu’une fois par consultation ou par séjour hospitalier mais plusieurs actes, dont le tarif est inférieur à 91 euros, réalisés au cours d’un même séjour ou d’une même consultation, entraînent l’application de ce forfait si le cumul de leurs tarifs dépasse le montant de 91euros. En revanche, la totalité de la somme au-delà de ces 18euros est prise en charge par l’Assurance maladie. Pour un acte qui coûte 100 euros, le malade paie donc 18 euros et la Sécurité sociale 82 ; pour un acte qui coûte 150 euros, le malade paie toujours 18 euros, et la Sécurité sociale 132.

« La santé est un investissement, pas seulement une dépense de consommation immédiate. Il n’est donc pas tout à fait illégitime de se préoccuper de la performance du système ainsi que de son efficience, c’est-à-dire de la bonne utilisation des moyens consacrés à la santé. Les réformes engagées depuis 10 ou 15 ans consistent à retenir des solutions dont l’inspiration est étrangère à l’organisation du système de soins. Dès lors, il ne faut pas s’étonner si les résultats sont modestes. Afin de ne pas porter atteinte aux libertés consacrées par la Charte de la médecine libérale de 1927, on ne fait que des demi-mesures. Mais ces libertés sont chèrement payées par les patients et par les professionnels de santé eux-mêmes (...)

Questions / Réponses

alcool

Quelle est la consommation moyenne d’alcool des Français, en volume d’alcool pur par an ?

-
2 litres
-
5 litres
-
8 litres
-
Plus de 12 litres

En France, quel est le nombre de boîtes de médicaments prescrites en moyenne pour une consultation chez un médecin ?

-0

médicaments

-2

-6

-10

100

Combien de Français se font rembourser moins de 100 euros de soins par an par l’Assurance maladie ?

-100 000

-1,7 millions

-13,5 millions

-30 millions

fraude

La fraude est la principale cause du déficit de l’Assurance maladie ?

-
Vrai
-
Faux

réponses

Réponses

    1. 1.

    2. 6 boîtes [p. 44] 2.
    3. 13,5 millions [p.54] 3.
  1. 4.versées [p.71]

Chapitre 4

Et maintenant, que faire ?

s

Quel est l’avenir du système de soins ? Comment faire pour qu’il nous coûte moins cher ? Quel rôlepeut-on jouer individuellement ? Comment se protéger d’une

mauvaise santé ?

e ce rapide tour d’horizon des questions liées à la santé ressort une idée forte : la santé n’est pas un bien comme les autres. Tout un chacun peut s’interroger sur les dérives du système de soins, mais quand il est touché par la maladie, il ne pense plus qu’à son cas personnel pour lequel on n’en fait jamais trop à ses yeux. Il existe ainsi un certain découplage entre la consommation de

soins que l’on fait individuellement et la dépense collective. Le coût d’un examen n’est jamais excessif quand il est prescrit par un

Et maintenant, que faire ?

r

médecin pour un patient donné; par contre, le coût de l’accumulation de ces examens au niveau collectif nous paraît toujours faramineux. Ce grand écart entre deux logiques opposées aboutit à une contradiction : les demandes individuelles de soins ne sont la plu-part du temps pas mises en relation, par les individus eux-mêmes, avec les dépenses collectives, que cesoit du côté du patient ou du côté du professionnel de santé. Le système de soins est comme désincarné.

Pourtant, ce système de soins coûte tellement cher qu’il en devient obligatoirement une affaire collective. Mais cette affaire collective peut aussi se construire à partir d’initiatives individuelles : pour réincarner le système de soins et résoudre certains de ces problèmes notamment financiers, peut-être faut-il partir dans l’autre sens, c’est-à-dire vers l’élément que le système oublie, sortir du soin pour aller versla santé.

Peut-on diminuer les dépenses de santé ?

La plus grande part des dépenses de santé est consacrée à des personnes gravement malades. La diminution de ces dépenses ne peut donc pas provenir uniquement de mesures coercitives ou incitatives visant à limiter la consommation de soins, dont les effets ne pourraient être que limités. La question devient alors : peut-on soigner aussi bien en dépensant moins ? Ou encore : peut-on soigner mieux en ne dépensant pas plus ? Des économies sont possibles à tous les niveaux, de l’individu à la société dans son ensemble, en passant par le système de soins lui-même.

Les comportements individuels : fraudes et mauvaises pratiques

Quand on questionne les individus par rapport aux dépenses de santé, les fraudes sont souvent stigmatisées : en fait, ponctuelles ou organisées, elles sont symboliquement importantes car socialement inacceptables, mais elles restent marginales d’un point de vue financier. Au niveau mondial, le pourcentage des dépenses de santé perdues à cause des fraudes s’élèverait selon certaines études à 5,59% (180 milliards de dollars), mais en France, la Caisse nationale d’assurance maladie n’a repéré que 160 millions d’euros de fraudes en 2008, soit 0,12 % du total des prestations versées, c’est-à-dire à peine celles versées en une demi-journée. Le programme de lutte contre les fraudes a cependant permis d’économiser 132 millions d’euros, soit l’équivalent de la prise en charge d’environ 60 000 assurés (sur les 56,2 millions que comptent la France).

Les dépenses peuvent être beaucoup plus fortement impactées par des mauvaises pratiques de soins dont la manifestation est individuelle, même si leur origine réside souvent dans l’organisation du système:

  • Le nomadisme médical, qui désigne le recours successif, pour les mêmes symptômes, à plusieurs praticiens d’une même spécialité: les études montrent que cephénomène restelimité autour d’environ 0,5 % des assurés et qu’il est surtout coûteux par la multiplication des actes plutôt que par des prescriptions élevées.

  • La redondance des examens, c’est-à-dire la répétition sans nécessité d’examens déjà effectués dans un autre service ou sur l’ordre d’un autre praticien, par précaution excessive ou leplus souvent par manque de communication : il est fortement lié à l’absence d’un dossier médical commun et d’une organisation efficace de la communication des informations médicales.

  • Les lacunes de la permanence des soins de ville: selon les heures de la journée et la période de l’année, il peut être difficile de trouver un professionnel de santé disponible ; le recours aux urgences génère alors une dépense supérieure, une gastro-entériteprise en charge à l’hôpital coûtant par exemplebien plus cher que si elle était traitée par un médecin généraliste. Mais la faute n’en revient pas qu’aux professionnels, puisque ce recours s’explique aussi souvent par une méconnaissance du système de soins de ville de la part des patients: selon une enquête de 2003, 20% des personnes passant aux urgences ignoraient qu’il y avait un médecin de garde dans leur commune et 25 % qu’il y avait un centre de soins ou un dispensaire.

  • La prescription excessive ou inappropriée de médicaments, que ce soit sous la pression de la demande du patient ou par manque de formation du médecin, ou les deux : un des exemples les plus illustratifs est celui de la prescription d’antibiotiques, qui a fait l’objet

de plusieurs campagnes de sensibilisation visant à la faire diminuer ; on peut aussi citer la prescription de médicaments psychotropes (antidépresseurs, somnifères) dont la France est un des «leaders » mondiaux. Mais il existe d’autres raisons à cette sur-consommation de médicaments, notamment le fait que l’industrie pharmaceutique est confrontée à un prix relativement faible du médicament en France, et qu’elle joue donc sur le volume de vente pour assurer son chiffre d’affaires et ses bénéfices…

Les défauts d’organisation du système de soins

À un niveau plus général, l’organisation du système de soins souffre d’un manque d’efficience qui est parfois lié à sa conception même :

  • La rémunération des professionnels de santé : la prédominance de la tarification à l’acte en France incite les professionnels à «produire plus » plutôt qu’à « produire mieux » . Tous les systèmes de santé existants dans le monde mixent plusieursmodes de paiement, et il est vrai que personne n’a abouti à une solution miracle, mais certaines politiques permettent de modérer les dépenses. En Grande-Bretagne, la rémunération de certains médecins par des fonds globaux incluant aussi les prescriptions pharmaceutiques et les hospitalisations a eu des résultats positifs, notamment avec la diminution de la consommation en médicaments.

  • Le « tout technique » : la multiplication et la sophistication des instruments d’imagerie médicale coûtent très cher et ne sont pas exempts d’effets secondaires. En effet, plus on cherche avec des moyens sophistiqués et précis, plus on risque de découvrir des «images » qui ne sont pas forcément la cause des symptômes présentés par le malade. C’est ce qu’on appelle le « surdiagnostic », qui peut entraîner du « surtraitement » : on soigne une image et non un malade. La solution de rapidité que constitue le recours à ces techniques, surtout dans un système de paiement à l’acte, amplifie encore ce risque de faire de la médecine d’image plutôt que

de la médecine clinique, parfaitement résumé dans la boutade : «si lescanner est normal, pensez à examiner lepatient». D’une façon plus générale, la multiplication des tests, notamment de certains dépistages, présente aussi des inconvénients majeurs : à trop chercher, on trouve forcément des anomalies même bénignes, qui ne se seraient peut-être jamais manifestées et ne deviennent des problèmes de santé que parce qu’on les a trouvées…

Le système économique dans son ensemble

Le coût de la santé ne peut se résumer aux seules dépenses de soins, pas plus que celles-ci ne s’expliquent par la seule nécessité de soigner des maladies imprévisibles. Elles sont au contraire intégrées dans un système économique global dont certains éléments participent à l’ampleur des dépenses de santé et rendent leur maîtrise plus complexe et politique :

  • L’action des groupes de pression (lobbies) : que ce soient les syndicats professionnels ou les industries du médicament, les groupes de pression ont une influence considérablesur l’orientation des politiques de santé, en particulier dans l’augmentation des dépenses, à la fois au niveau politique sur les décisions elles-mêmes, et à la fois au niveau social sur la demande des patients. C’est ainsi que l’industrie pharmaceutique essaie d’obtenir en Europe, la possibilité de faire des campagnes publicitaires directement auprès des patients pour des médicaments de prescription, à l’instar de ce qui existe aux Etats-Unis. Pour lemoment ces tentatives n’ont pas été couronnées de succès en raison notamment de l’opposition des associations d’usagers.

  • Le fonctionnement de l’industrie pharmaceutique : la recherche pharmaceutique devient plus difficile à rentabiliser, parceque de nombreuses découvertes essentielles ont déjà été faites, et que les études préalables à la mise sur lemarché sont de plus en plus coûteuses. Les multinationales du secteur ont besoin de trouver

des « blockbusters» (médicaments générant dans lemonde plus de 1 milliard de dollars de chiffre d’affaires) et pour ce faire élargissent leurs marchés en participant activement à la médicalisation de faits sociaux comme l’impuissance masculine ou l’hyperactivité infantile. En créant la pathologie, elles créent le besoin, la prescription et la rentabilité, mais contribuent à augmenter les dépenses de médicaments.

L’influence de l’industrie agro-alimentaire : elle propose une gamme très étendue de produits qui ne favorisent pas une bonne hygiène alimentaire et contribuent au développement de l’obésité et de l’hypertension artérielle. Ces produits sont trop salés, trop sucrés, trop gras, et les meilleures techniques de marketing sont mises au service de leur promotion : ils rencontrent donc très facilement la demande des consommateurs, notamment des enfants, qui préfèrent spontanément ce qui est sucré et gras, comme cela a été démontré par de nombreux travaux. Enfin, cerise sur le gâteau, ces produits entraînent une addiction, c’est-à-dire l’envie d’en consommer encore, au même titre que le tabac… et la boucle est bouclée.

Vers une santé citoyenne

L’approche « bout du tuyau » de la prise en charge collective de la santé

La réduction des dépenses de soins ne pourrait à elle seule garantir une amélioration significative de l’état de santé de la population, même si elle permettait de soigner plus ou mieux avec les économies ainsi faites, parce que le système de soins fonctionne sur une logique que les anglo-saxons qualifient de «end of pipe» (bout du tuyau). Ce concept désigne une idée qui s’est diffusée avec le culte du progrès depuis la fin du 19e siècle et plus encore avec les grandes avancées médicales comme l’antisepsie ou les antibiotiques au 20e siècle : il serait possible de trouver une solution scientifique et technique à tous les problèmes, de santé ou autres (le même travers se retrouve dans les questions environnementales), et de l’appliquer après coup pour les résoudre.

L’un des exemples les plus connus de cette approche se trouve dans le domaine de la pollution environnementale avec le pot catalytique, qui transforme par réaction chimique les rejets leplus polluants des gaz d’échappement en rejet « moins » polluants (eau et dioxyde de carbone essentiellement) : cedispositif ne limite en aucune manière l’émission de pollution à la source, mais tente de la réduire ou d’en diminuer la dangerosité à la fin, littéralement et physiquement au «bout du tuyau » du moteur à explosion que constitue le pot d’échappement. Et comme dans toutes les technologies utilisées dans les approches « bout du tuyau», on ne se préoccupe guère de ce qui se passe en amont et les aspects nocifs du pot catalytique ont été peu à peu découverts dans les décennies qui suivent sa mise en application massive… un peu tard peut-être.

Dans le cas de la prise en charge collective de la santé, la concentration sur le bout du tuyau est extrême :

  • non seulement les dépenses portent principalement sur lesoin, c’est-à-dire sur l’action une fois qu’une personne est en mauvaise santé ;

  • mais au sein de ces dépenses de soins, la priorité est donnée aux niveaux les plus aigus de la prise en charge, c’est-à-dire aux cas les plus urgents, complexes et graves ;

  • et ces dépenses de soins aigus sont même concentrées sur la fin de vie.

Ce qui est grave, c’est que, fondamentalement, cette approche «bout du tuyau » génère une posture d’attente. À tous les niveaux, on attend que le soin soit mieux pris en charge sans chercher à comprendre le rôle que chacun joue dans la mécanique globale de création de la maladie. La population, en tant que patients actuels ou potentiels, attend un meilleur financement parce qu’ellepense que celui-ci devrait entrainer un meilleur soin. Les professionnels de santé attendent la même chose, parce qu’ils pensent que le patient doit être soigné quel qu’en soit le coût, et parce que leur rémunération s’en trouvera accrue. Dans les deux cas, les individus, patients ou professionnels, s’interrogent peu sur l’origine du financement : l’Etat (ou autre chose) doit y pourvoir… même si paradoxalement, ils veulent de plus en plus participer à la prise de décision et ne pas augmenter leur participation financière au système.

Des droits du patient au pouvoir des patients : le problème de l’asymétrie d’information

Au cours des deux dernières décennies, les droits des patients ont progressé de manière décisive, notamment à la suite des actions militantes suscitées par des scandales comme le sang contaminé, mais aussi sous l’influence d’une véritable révolution du droit, passant de l’obligation de moyen à l’obligation de résultat. Aujourd’hui, tous les établissements de santé sont par exemple tenus d’établir une « charte des personnes hospitalisées» qui fixe les droits et les devoirs de chacun en cas d’hospitalisation. Pour autant, on est encore loin de l’affirmation d’un véritable pouvoir du patient («patient power»), c’est-à-dire la prise directe du consommateur sur le fonctionnement du système de soins, dont il reste à inventer les outils, en particulier pour le partage équitable de l’information.

En effet, l’information factuelle du grand public est très largement dominée par les débats teintés d’idéologie comme par exemple la nécessité du maintien d’un maillage territorial au nom du service public (les soins de proximité), ou la mainmise des fonds de pension sur l’hospitalisation privée, pour ne retenir que quelques thèmes fréquemment évoqués par le bruit médiatique dominant. Les informations plus structurées portant sur la performancedu système sont issues de la presse, et donc suspectes de ce que certains désignent comme un «populisme de marché, défenseur des intérêts des petites gens contre ceux des gros». Les classements d’établissements sont vendus comme un moyen de partager l’information des initiés. Ils constituent en effet la première incursion du grand public à l’intérieur d’un monde clos et très protecteur vis-à-vis d’une information considérée comme appartenant au système de santé.

En effet, les pressions « citoyennes » n’ont imposé qu’une transparence de façade. Les faits montrent que les classements de la presse n’ont qu’un faible impact en matière d’orientation du choix des patients. C’est principalement à l’étranger que la traduction la plus efficace de cette nouvelle transparencea un impact sur la qualité du système et parfois sur sa gestion et son efficience…. La France est en effet très en retard sur des pays comme le Canada ou la Suisse, dans lesquels les citoyens ont accès à l’ensemble de ces données, ou même les Etats-Unis et la Grande-Bretagne, où les résultats concernant la qualité sont publiquement disponibles. En France, cette information reste largement sous le contrôle de l’Etat, en particulier de la Haute autorité de santé (HAS). Elle est pratiquement illisible par le grand public et parfois même par les professionnels. Par exemple, le score Icalin mesure les résultats dans la lutte contre les infections nosocomiales en classant les établissements dans une catégorie de performance allant de A à E, selon un indice composite sur 100 points, établi à partir de 31 critères différents!

Le nouvel élément majeur dans ce domaine de l’information sur la santé est bien entendu l’outil extrêmement efficace que constitue Internet, que ce soit à travers des sites dédiés, comme Doctissimo en France, ou par le biais de forums de patients. Aujourd’hui, la qualité de l’information générale délivrée par les sites dédiés est jugée assez bonne : « Dr. Google » ne se tromperait que dans 5 % des cas. Cet outil commence d’ailleurs à être intégré par les praticiens eux-mêmes, qui constatent que certains patients chroniques deviennent plus compétents qu’eux-mêmes sur des pathologies très ciblées. Il n’en demeure pas moins que son utilisation demande une certaine compétence, notamment dans la capacité à croiser les informations pour en vérifier la pertinence, et qu’elle n’est donc pas socialement égalitaire.

Du soin à la santé : une part d’initiative individuelle ?

Et si le vrai pouvoir du patient résidait moins dans son influence directe sur le système de soins que dans sa propre initiative individuelle ? Les dépenses de soins peuvent encore augmenter, la médecine curative peut encore innover, mais le constat qui se profile est sans appel : nous arrivons au bout du progrès par lesoin, du moins du progrès solvable parce que nous sommes entrés dans un système de rendements décroissants où il faut des financements considérables pour des progrès très faibles. Pour sortir de l’ornière, peut-être faut-il commencer à relier les deux bouts du système : les soins que l’on consomme en tant qu’individu sont en partie liés aux risques que l’on prend avec sa santé, et nos habitudes de vie sont aussi une partie de ce que l’on paie, en définitive. Il y a une part d’initiative individuelle, qui n’est pas du ressort de la responsabilité, puisque personne ne décide sciemment d’être malade, mais plutôt d’une marge de manœuvre personnelle, liée à une attitude plus active visant à ne pas TOUT attendre de l’Etat, des autres, des institutions.

C’est ce que résume le mot québécois «empouvoirement» (en anglais : «empowerment»): au-delà des questions de droit ou de responsabilité, il s’agit de donner à chaque personne les moyens d’être capable de faire ses choix, de prendre ses décisions et d’agir par elle-même pour sa santé propre et la santé des autres, c’està-dire d’être acteur direct de la prévention en santé. Car aujourd’hui, le choix individuel d’un mode de vie protecteur de la santé, multiplié à l’échelle de la collectivité par tous les individus qui la constituent, est un enjeu majeur de la maîtrise des pathologies chroniques qui menacent les sociétés riches, et surtout les personnes les plus pauvres des sociétés riches. Et cechoix, il faut mettre en place les conditions pour que tout le monde puisse le faire!

Petit guide de la santé citoyenne

Être en bonne santé commence dans la vie de tous les jours. Notre société marchande oublie trop souvent la valeur des biens immatériels comme la santé, qui ne peut pas se chiffrer. On en arriveà un paradoxe incroyable : beaucoup de personnes font et dépensent plus pour l’entretien de leur voiture afin d’éviter les pannes, que pour leur propre santé dont les pannes sont bien plus graves et parfois vitales. Bien sûr, se prendre en charge est un peu plus compliqué que se laisser porter, mais c’est moins difficile que ce que l’on peut penser.Et surtout cela peut être une vraie source de plaisirs simples et durables.

La santé dans l’assiette

Les campagnes de prévention le répètent sur tous les tons depuis des années : une bonne santé commence avant tout par une nutrition équilibrée. Celle-ci permet de prévenir le surpoids et l’obésité ainsi que toutes les complications qui y sont liées : cholestérol, hypertension, maladies cardio-vasculaires, diabète… mais aussi, et beaucoup plus simplement, de maintenir « un esprit sain dans un corps sain».

Pour cela, il n’y a pas de recette miracle, mais une série d’habitudes alimentaires à prendre et à accommoder à toutes les recettes, avec une idée maîtresse : on peut manger de tout, sans excès. Aujourd’hui, la diététique conseille de consommer chaque jour au moins 5 portions de fruits et légumes par jour, qu’ils soient frais, en conserve ou surgelés, 3 à 4 produits laitiers et 1 à 2 portions de viandes, œufs ou poissons. Des féculents peuvent être servis à tous les repas et la boisson principale doit rester l’eau. Sans s’interdire de petits plaisirs, il convient de limiter tout ce qui est matière grasse, sucre et sel. L’idéal est de prendre 3 à 4 repas par jour (goûter compris) et d’éviter les grignotages entre ces repas. Leur rythme doit être respecté en évitant de sauter des repas et en passant suffisamment de temps à table pour profiter d’un moment convivial et de plaisir. Une alimentation variée trouve un équilibre qui se fait sur la journée, voire sur plusieurs jours.

Tout ceci a un coût, et même si manger bien ne revient pas forcément très cher, les études montrent qu’on ne peut pas manger équilibré en dessous de 3,50 euros par jour et par personne, en France. Ce chiffre qui peut paraître pour certains dérisoire dépasse pourtant lebudget alimentation dont dispose les 10% de ménages les plus pauvres (10 euros par famille et par jour).

Si bien manger semble insurmontable à nombre d’entre nous, ce n’est pas seulement que cela semble cher, mais plutôt que nos modes de vie et nos connaissances ont changé. Nous sommes sollicités tous les jours pour acheter des produits cuisinés, suremballés dans des matériaux peu ou pas recyclables, et nous ne pensons plus à préparer nos plats nous-mêmes. Nous pensons ne pas avoir assez de temps libre pour cuisiner, pourtant nous travaillons moins dans une journée que les générations précédentes, et cuisiner simplement peut être aussi rapide qu’apaisant. Nous mangeons souvent à l’extérieur. Nous avons été conditionnés à manger des desserts sucrés plutôt que des fruits, des viennoiseries plutôt que du pain… alors qu’une tartine et une barre de chocolat font un goûter à la saveur plus naturelle et à la valeur nutritiveplus riche que n’importe quel biscuit industriel.

La liste est infinie des habitudes qui ont changé et qu’il faudrait retrouver pour redécouvrir une alimentation saine qui soit aussi une alimentation source de plaisir. Parce que manger se partage avec sa famille, ses enfants, ses amis, chacun pourrait faire un petit bout de ce chemin pour le bien-être et le plaisir de tous.

La santé dans les baskets

En complément d’une alimentation équilibrée, une activité physique régulière prévient les maladies cardio-vasculaires, le diabète, le cholestérol, l’hypertension, le surpoids et l’obésité, le cancer, et en plus permet d’assurer le développement, l’entretien osseux et même de préserver la mémoire, sans oublier bien sûr les bienfaits sur la silhouette et la forme à tout âge !

Le Programme national nutrition santé (PNNS) recommande ainsi de pratiquer environ 30 minutes de marche rapide par jour pour les adultes (1 heure pour les enfants) ; si cette activité n’a pas besoin d’être forcément réalisée en continu, elle devrait être faite tous les jours, 2 heures de marche le week-end ne suffisant pas à compenser l’absence d’effort physique pendant le reste de la semaine. Au-delà des caricatures du sportif enchaînant jour et nuit les séries de pompes et d’abdominaux, il est évident que l’activité physique ne se limite pas au sport intensif: faire du ménage, jardiner, bricoler, danser, se déplacer à véloconstituent aussi des efforts qui aident à conserver une bonne santé. Et bien plus encore, parce que ces activités aident aussi à oublier les soucis du quotidien, à se « vider la tête » ou au contraireà réfléchir plus calmement à des questions essentielles.

Là aussi, tout est question de changement d’habitudes : marcher pour aller faire ses courses ou aller travailler, plutôt que prendre la voiture ou monter dans un bus pour deux ou trois arrêts, marcher avec les enfants pour les accompagner à l’école, bouger en famille le dimanche ; ce sont les petits riens de tous les jours qui changent la vie, surtout s’ils sont partagés en famille ou entre amis…

La santé sous la couette

Moins médiatisés que l’alimentation et l’activité physique, les bénéfices d’une vie calme sont essentiels. Aujourd’hui, les Français dorment 1 h 30 de moins qu’il y a 50 ans, à cause de la télévision, des ordinateurs, des téléphones portables, des rythmes de travail décalé. Si la moyenne se fixe à environ 8 heures par nuit chez l’adulte, il est essentiel de se rappeler que nous ne sommes pas tous égaux face au sommeil : chacun a ses propres besoins et son propre rythme qu’il doit essayer de respecter pour mieux gérer son sommeil et éviter le stress lié à la fatigue.

En effet, le manque de sommeil a de nombreuses conséquences importantes, bien décrites dans d’innombrables études :

  • perte d’attention, d’efficacité, de motivation ;

  • fragilité émotionnelle, humeur cafardeuse et irritabilité, pouvant aller jusqu’à la dépression ;

  • inflammation et diminution des défenses contres les infections ;

  • perturbation du métabolisme entraînant des risques d’obésité ou de diabète ;

  • hypertension artérielle ;

  • inconfort physique, douleur ;

  • apprentissage plus difficile pour les enfants, mais aussi pour les adultes.

Au contraire, le respect de ses besoins et de son rythme de sommeil permet d’être en meilleure santé, moins stressé, plus performant et plus concentré, sans compter qu’il donne un rythme à la journée, de la même façon que les repas.

Pour cela, apprenez à connaître vos besoins. Notez vos horaires de sommeil lors d’une période de vacances par exemple: êtes-vous plutôt du soir ou du matin, gros dormeur ou petit dormeur ? Tentez ensuite de respecter votre rythme en maintenant des horaires de sommeil les plus réguliers possibles, en particulier pour le lever.

Aménagez votre réveil pour être en forme : douche, petit déjeuner, lumière, tout ce qui vous semble essentiel pour démarrer la journée.

Le soir, évitez les repas trop copieux et l’abus d’alcool au dîner. Evitez également de prendre des excitants : café, thé, vitamine C, sodas à la caféine, cigarettes… Il est conseillé d’arrêter le sport ainsi que toute activité très stimulante une heure avant de vous coucher. Soyez attentif aux signes du sommeil : bâillements, paupières lourdes, étirements, yeux qui picotent… l’organisme vous indique qu’il est l’heure de se mettre au repos. Ne résistez pas à la fatigue, et allez au lit !

Si le sommeil ne vient pas seul, chacun a ses rituels pour se préparer à dormir : boire une tisane ou du lait tiède, consacrer un moment à la lecture, la prière ou la relaxation… En répétant ces mêmes gestes, vous vous conditionnez au sommeil et cela permet de raccourcir la durée d’endormissement.

Dernière condition pour une nuit reposante : se créer un environnement calme et apaisant où il fait bon dormir. La pièce doit être aérée chaque jour, si possible bien isolée du bruit, avec une température peu élevée, autour de 18-20 °C, et équipée d’une bonne literie adaptée à votre morphologie et à celle de votre conjoint éventuel. Une fois dans la chambre, évitez les stimulations auditives, visuelles (lumières trop fortes ou veilleuses pour la nuit) ou intellectuelles fortes. Vous n’êtes pas dans un salon, une salle de cinéma, un bureau ou une salle à manger. La chambre et le lit devraient être des endroits réservés au sommeil et à l’intimité… y compris aux relations sexuelles qui, elles, peuvent être consommées sans modération (mais avec précaution) !

«onditions préalables à la santé Les conditions et ressources préalables sont, en matière de santé: la paix, un abri, de la nourriture et un revenu. Toute amélioration du niveau de santé

est nécessairement solidement ancrée dans ces éléments de base. Promouvoir l'idée Une bonne santé est une ressource

majeure pour le progrès social, économique et individuel, tout en constituant un aspect important de la qualité de la vie. Les facteurs politiques, économiques, sociaux, culturels, environnementaux, comportementaux et biologiques peuvent tous intervenir en faveur ou au détriment de la santé. La démarche de promotion de la santé tente de rendre ces conditions favorables par le biais de la promotion des idées.

Qui est APRIL ?

Dès sa création, APRIL, société d’assurances, s’est donné comme mission de changer l’image de l’assurance : une assurance plus juste, plus proche, plus transparente et plus respectueuse de ses engagements…

Une assurance plus imaginative et plus simple à la fois, une assurance au cœur des préoccupations de ceux qui lui font confiance… Une assurance plus conviviale aussi car construite avant tout sur la considération.

Si APRIL propose aujourd’hui une vaste gamme de produits d’assurances couvrant tous les types de risques possibles, elle s’est historiquement très fortement spécialisée dans l’assurance des personnes et de leur santé en particulier.

En faisant le choix de proposer, dans ce domaine, des contrats modulaires et adaptés aux besoins des personnes, APRIL développe aussi une autre vision de l’assurance santé, bâtie sur la recherche des meilleurs compromis entre garanties, prix et services.

Le juste prix pour le juste soin pour une assurance qui fait gagner en santé, tel est l’engagement de la marque APRIL pour tous ses clients actuels et à venir, c’est-à-dire les protéger au plus près de leurs besoins, les guider dans leurs choix de santé et les aider à prendre en main l’avenir de leur santé.

Souhaitant prendre part au débat sur la responsabilisation et l’équité en matière de santé et d’assurance, APRIL a décidé d’aller plus loin en créant sa Fondation d’entreprise APRIL pour une santé équitable. Ce livre en est l’acte fondateur.

Principales sources utilisées

Chapitre 1

  • DREES,L’état de santé de la population en France. Rapport 2008, Paris, DREES, 2008

  • ESCALON Hélène, BOSSARD Claire, BECK François (dir.), Baromète santé nutrition 2008, Paris, INPES, 2008

  • EVANS Robert G., BARER Morris L. et MARMOR Theodore R. (éd.), Être ou ne pas être en bonne santé ? Les déterminants de la santé de la population, New-York, Aldine De Gruyter, 1994

  • EVANS Robert, Être ou ne pas être en bonne santé ?, Toronto, Institut canadien de recherches avancées, décembre 1992

  • HCSP,Les Inégalités sociales de santé : sortir de la fatalité, Paris, Haut conseil de la santé publique, décembre 2009

  • INSEE,Portrait social de la France, Paris, INSEE, 2008

  • INSERM, « Tests génétiques », Repères, n°4, juillet 2003

  • IVS,Etude nationale nutrition santé 2006. Situation nutritionnelle en France en 2006 selon les indicateurs d’objectifs et les repères du Programme national nutrition santé (PNNS), Paris, Institut de veille sanitaire, 2006

  • WILKINSON Richard et MARMOT Michael (dir.), Déterminants sociaux de la santé, Genève, Organisation mondiale de la santé, 2004, 2ème édition

Chapitre 2

  • CNAMTS,Chiffres & repères – édition 2008, Paris, CNAMTS

  • CNO,Atlas de la démographie médicale en France. Situation au 1er janvier 2009, Paris, Conseil national de l’ordre, 2009

  • DREES, « Consulter un spécialiste libéral à son cabinet : premiers résultats d’une enquête nationale », Etudes et résultats, n°704, octobre 2009

  • DREES, « L’impact du vieillissement sur les structures de soins à l’horizon 2010, 2020, 2030 »,Etudes et résultats, n°654, août 2008

  • DREES, « Les prescriptions des médecins généralistes et leurs déterminants», Etudes et résultats, n°440, novembre 2005

  • DREES, « Les revenus libéraux des médecins en2005 et 2006 »,Etudes et résultats, n°643, juin 2008

  • HCAAM, Rapport du haut conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie, Paris, Haut conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie, 23 janvier 2004

  • HCSP,La santé en France, Paris, Haut comité de la santé publique, 2002

  • IGAS, Enquête sur la rémunération des médecins et chirurgiens hospitaliers, Paris, Inspection générale des affaires sociales, janvier 2009

  • IGAS, L’information des médecins généralistes sur le médicament, Paris, Inspection générale des affaires sociales, septembre 2007

  • IGAS, Les dépassements d’honoraires médicaux, Paris, Inspection générale des affaires sociales, avril2007

  • ONDPS,Rapport 2008-2009, Paris, Observatoire national de la démographie des professions de santé, 2009

  • SABBAN Clara, COURTOIS Jocelyn, « Comparaisons européennes sur huit classes de médicaments »,Points de repères, CNAMTS, n°12, décembre 2007

Chapitre 3

  • CNAMTS, « Les dépenses d’Assurance maladie à l’horizon 2015 », Point d’information mensuel, 5 juillet 2007

  • DUVAL Julien, « Une réforme symbolique de la Sécurité sociale : les médias et le “trou de la Sécu” »,Actes de la recherche en sciences sociales, n°143, 2002, p. 53-67

  • HCAAM, Rapport du Haut conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie, Paris, Haut conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie, juillet 2008

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Chapitre 4

  • CANAM, Etude de la justification médicale du nomadisme, Paris, Caisse nationale d’Assurance maladie des non-salariés, novembre 2001

  • CREDES,L’influence des modes de rémunération des médecins sur l’efficience des soins, Paris, CREDES, novembre 2002 - Rapport pour la Commission sur l’avenir des soins de santé au Canada

  • DARMON Nicole, «Manger équilibré pour 3,5 euros par jour : un véritable défi», La Santé de l’homme, INPES, n°402, juillet-août 2009, p.13-15

  • DREES, « Motifs et trajectoires de recours aux urgences hospitalières », Etudes et résultats, n°215, janvier 2003

  • GEE Jim, BUTTON Mark et BROOKS Graham, The financial cost of healthcare cost : what data from around the world shows, Portsmouth, Centre for Counter Fraud Studies - University of Portsmouth, 2010.

  • INSERM,Activité physique : contextes et effets sur la santé. Synthèse et recommandations, Paris, INSERM, 2008

  • MULLENS Eric, «À quoi sert le sommeil?», La Santé de l’homme, INPES, n°388, mars-avril 2007, p.21-23

  • OPPERT Jean-Michel, «Exercice du corps : une arme contre les maladies chroniques», La Santé de l’homme, INPES, n°387, janvier-février 2007, p.2123

  • OULLIER Olivier et SAUNERON Sarah (coord.), Nouvelles approches de la prévention en santé publique : l’apport des sciences comportementales, cognitives et des neurosciences, Paris, Centre d’analyse stratégique, mars 2010

  • PNNS,Deuxième Programme national nutrition santé 2006-2010 : actions et mesures, Paris, Ministère de la santé et de la solidarité, septembre 2006

Table des matières

Edito.............................................................................................7 Préface.........................................................................................9 La santé en questions..................................................................13

Les inégalités se constituent dès l’enfance : l’inné et l’acquis..................16

Les inégalités génétiques et biologiques : seule la recherche peut contribuer

à les réduire............................................................................................................16 Les facteurs comportementaux : dès l’enfance, le modèle de l’adulte se construit en fonction de son environnement.........................................................17

Les inégalités d’origine sociale : l’obligation d’une action politique résolue.......19

L’impact de l’environnement : un grand chantier est devant nous ...........21

La géographie, le climat.........................................................................................21 Les conditions de travail : la responsabilité sociale de l’entreprise est en jeu...22

La santé, un sujet politique .......................................................................25

Le soin en questions...................................................................27

Les caractéristiques du système de soins français..................................28

La liberté de choix..................................................................................................28 Producteurs de soins et régulation.......................................................................29 Une information asymétrique................................................................................30

Médecine ambulatoire : généraliste ou spécialiste, suivez le parcours ! ....31

Combien sont-ils ?..................................................................................................31 Comment sont-ils payés?......................................................................................33 Secteurs et dépassements d’honoraires..............................................................34

Établissements de soins : un tiers public, deux tiers privé ......................37

Combien d’établissements, de lits, de places ?....................................................37 Quelles différences entre les secteurs privé et public ?.......................................38 Comment les établissements sont-ils répartis sur le territoire ?.......................39

Le médicament, un produit comme les autres ? ......................................43

Le médicament est une sorte de produit « magique » dont on attend la guérison de tous nos maux et douleurs................................................................43 Le long chemin de la recherche à l’arrivée en pharmacie...................................44 Du bon usage du médicament...............................................................................46

Le poids de l’hôpital public........................................................................49

Le financement en questions.......................................................51

La santé, un bien économique pas comme les autres..........................................51

Quelles dépenses ? ...................................................................................53

Des dépenses qui ne cessent d’augmenter….......................................................53 … centrées sur les personnes les plus malades..................................................54

Des dépenses pour quoi ? .........................................................................56

L’hôpital...................................................................................................................56 Les soins ambulatoires..........................................................................................57 Les biens médicaux................................................................................................57

Qui paie quoi ? ...........................................................................................58

Les régimes obligatoires d’Assurance maladie....................................................58 Les régimes complémentaires..............................................................................59 L’État : CMU et CMUc.............................................................................................63 Les ménages..........................................................................................................64

La santé pèse entre 7 et 15 % du PIB selon les pays ................................67

Et maintenant, que faire ?...........................................................69

Peut-on diminuer les dépenses de santé ? ...............................................71

Les comportements individuels : fraudes et mauvaises pratiques......................71 Les défauts d’organisation du système de soins..................................................73 Le système économique dans son ensemble.......................................................74

Vers une santé citoyenne...........................................................................76

L’approche « bout du tuyau » de la prise en charge collective de la santé..........76

Des droits du patient au pouvoir des patients : le problème de l’asymétrie d’information..........................................................................................................77 Du soin à la santé : une part d’initiative individuelle............................................79

Petit guide de la santé citoyenne...............................................................81

La santé dans l’assiette..........................................................................................81 La santé dans les baskets......................................................................................83 La santé sous la couette........................................................................................84

Charte d’Ottawa, 1986................................................................................87

Qui est APRIL?............................................................................89 Principales sources utilisées.......................................................91

Achevé d’imprimé le [JOUR] juin 2010 par [NOM IMPRIMEUR] [ADRESSE IMPRIMEUR] Dépôt légal : juin 2010

La santé dévoilée

« La santé coûte de plus en plus cher. »

Il ne se passe pas une semaine sans qu’un article ou livre ravive le débat sur l’augmentation inéluctable des «dépenses de santé». Mais le plus souvent, il n’est